乌梅丸加味治疗反复遗精验案

乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第338条，原文记载：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”它是厥阴病代表方，此方寒热并用、补泻兼施，主治厥阴病上热下寒、寒热虚实错杂之证，尤善治久利与蛔厥。凡上热下寒、寒热虚实错杂之慢性虚损诸疾，皆可据证加减化裁。笔者以乌梅丸加减治疗反复遗精一案取得了满意疗效，现整理如下。

黎某，男，26岁，2025年10月2日初诊。主诉：反复发作遗精1年半。现病史：患者近1年半来反复遗精，曾在当地医院多次就诊，服用中药治疗后，病情仍反复。近10天来遗精4次，劳累后尤甚，痰多，色白，稍活动即感乏力、困倦，疲倦时胸部发热，平素怕冷亦怕热，易出汗，易上火，胃部时有火热感，胃纳欠佳，易发怒，多梦易醒。大便尚可，夜尿1次。舌淡暗，苔根白厚腻，左关脉浮濡数，右脉细滑数。

中医诊断：遗精病（厥阴病）。

治疗：清热生津，温里化痰，敛降固涩。

方选乌梅丸加味：乌梅30g，细辛3g，桂枝5g，黄连6g，当归5g，熟附子5g，花椒3g，人参5g，干姜5g，黄柏5g，炙甘草5g，山药15g，清半夏15g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

10月22日二诊：疲倦好转，仍不能耐体力活，服药后至今20天仅遗精2次，两次间隔14天，痰稍多。舌淡暗，苔薄腻，左脉濡滑，右脉濡滑略数。考虑痰湿未除，守前方加厚朴15g行气燥湿，继服7剂。

11月4日三诊：遗精已明显好转，已12天无遗精，疲倦继续好转，夜尿1次，现晨起稍多痰，余时间痰量减少，思虑太过则胃纳差，大便量少，1~2日一行。舌淡暗、苔白厚腻，左脉濡滑数无力，右脉濡弦滑好转。考虑患者舌苔仍白厚腻，为中焦痰湿阻滞气机，前方加枳实10g，山药加至20g，继服10剂。

11月18日四诊：体力明显恢复，近期因工作过于劳累后有2次遗精，痰量仍较多。舌淡暗、苔黄白厚腻，左脉细弦濡滑，右脉濡滑稍数。前方去厚朴，加白术15g健脾燥湿，继服10剂。

12月2日五诊：整体状态可，精神疲倦已明显改善，现可行普通的体力活动，近期偶遗精，大便可，稍怕冷，痰明显减少。舌淡暗、苔白厚腻，左脉细弦滑，右脉濡滑稍数。考虑病机不变，继续巩固疗效，加怀牛膝15g，继服10剂。

12月16日六诊：近2周无遗精，晨起口干，痰少，大便可。舌淡暗、苔白腻，左脉细弦濡滑，右脉濡滑。守方10剂。此后病情稳定，遗精未再复发。

按 《金匮要略》云“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”，提出了“失精家”（反复遗精）为虚劳，治以桂枝龙骨牡蛎汤。而遗精一证，后世医家治疗多责之肾虚失固、相火妄动，针对肾虚失固，临床多选用金锁固精丸、水陆二仙丹以补肾固涩；针对相火妄动，则多选用知柏地黄丸、三才封髓丹以滋肾阴降相火。本案青年男性，反复遗精1年半，历经多方治疗未愈，病情缠绵。笔者不拘泥于“遗精多责之于肾”的常规思维，而是细察四诊，剖析病机。

患者初诊时“怕冷亦怕热、易上火、胃部有火热感但平素怕冷”为寒热错杂、上热下寒（里虚寒）；“稍疲倦则胸部发热、易发怒、眠多梦”为肝血不藏、虚热上逆；“左关浮濡数、右脉细滑数”，一方面提示里位血虚夹热（左关浮濡数），另一方面提示阳明里实热（右脉滑数）；除此之外，还伴“痰多、苔腻、脉濡滑”等，提示痰湿内阻的病机。最终辨证为上热下寒、寒热虚实错杂之厥阴病，以乌梅丸加味治疗。

二诊时遗精次数大减，但痰仍多，故加厚朴，寓半夏厚朴汤意行气化痰燥湿。三诊遗精明显好转，但思虑太过、胃纳差，苔仍厚腻，考虑思虑伤脾，脾生痰，痰湿阻滞中焦，加枳实理气化痰，并加大山药用量健运补脾。四诊时体力恢复，但因劳累复遗精2次，痰仍多，故去行气之厚朴，加白术健脾燥湿以固后天本。五诊时患者整体状态佳，痰减，加怀牛膝补益肝肾以善后。到六诊时，患者遗精已止，故予守方巩固。整个治疗过程，笔者始终紧扣患者当下厥阴证“上热下寒，寒热虚实错杂、痰湿内阻”的核心病机，根据病情变化，灵活调整化痰、健脾、补肾药物，最终病情得愈。

乌梅丸方中，乌梅酸敛入肝，为君药，收敛浮越之阳气，对治厥阴“阴虚不敛、虚热上逆”病机；黄连、黄柏苦寒清上热；附子、干姜、桂枝、细辛、花椒温里散寒，兼化痰饮；人参、当归益气养血补虚；并加半夏、山药健脾化痰。全方寒热并用，攻补兼施，正对本案寒热虚实错杂之病机。此方能养津清热、敛降浮火、温里散寒、清化痰湿，最终使寒热、虚实得以调和。其中，大队辛热之品温煦下焦，直穷厥阴之源，使下焦阴寒得散；苦寒之药清泄上焦火热，使心神得安。寒散则虚火易敛，火降则相火不动，精室不再受扰，精关自然稳固。同时，气血得补，枢机运转正常，阴阳之气得以顺接，元气得复，故遗精渐愈，体力改善。（曾祥珲 李婵丽 颜芳 广东省中医院芳村医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）