大柴胡汤合茵陈蒿汤治疗胆道感染

笔者近期治疗一例高龄胆道感染合并脓毒血症患者，前期抗感染治疗乏效，后以经方介入而获转机。经方活用，贵在动态辨证、随证转方，而非拘泥一方。现整理诊疗过程如下，供同道参考。

患者，女，86岁，因“腹痛、呕吐伴发热10小时”于2026年1月25日入院。患者无明显诱因出现腹痛，胀痛为主，上腹部明显，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，咳嗽，少痰，发热，心悸，气促，乏力，纳差，厌油，无呕血、黑便。入院查体：体温38.6°C，脉搏109次/分，呼吸25次/分，血压144/89mmHg。精神萎靡，全身皮肤及巩膜黄染，双肺呼吸音粗，闻及散在湿啰音，腹部膨隆，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。患者既往有冠心病病史，曾行胆囊切除术及左侧股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定术。入院辅助检查：血常规提示白细胞15.17×10^[9]/L，中性粒细胞百分比90.30%。胸部CT提示右肺中叶外侧段、左肺上叶下舌段、双肺下叶炎；胆囊缺如，胆总管、十二指肠内留管，考虑术后改变。心电图提示窦性心动过速，S-T段压低。肝功能提示直接胆红素（DB）56.9umol/L，间接胆红素（IB）42.7umol/L，总胆红素（TB）99.6umol/L，谷丙转氨酶（ALT）294u/L，谷草转氨酶（AST）：224u/L；肾功能尿素（BUN）12.1mmol/L，肌酐（CR）100umol/L。B型脑利钠肽（NT-BNP）2090.05pg/ml。C反应蛋白（CRP）：97.21mg/L。血培养检出大肠埃希菌。

中医诊断：腹痛（湿热壅滞）。

西医诊断：脓毒血症，胆道感染，肺部感染。

入院后予以吸氧、补液、美罗培南抗感染和积极支持治疗1天后，患者病情无缓解，腹胀痛，纳差，精神萎靡，未排大便。患者全身皮肤及巩膜黄染，腹部膨隆，上腹部压痛明显。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。方予大柴胡汤合茵陈蒿汤：柴胡30g，姜半夏15g，黄芩15g，麸炒枳实15g，大枣10g，干姜5g，白芍20g，生大黄10g，茵陈80g，栀子6g，生甘草10g。1剂，急煎口服。

服药后患者腹痛缓解，排大便2次，软便，量约500g，体温逐渐恢复正常。再予原方1剂巩固。服后患者腹痛消失，排稀便6次，食欲较前好转，仍有乏力，全身皮肤黄染较前减轻，腹部无压痛。复查肝功能提示转氨酶及胆红素明显下降。患者因服用中药后出现大便次数多，故不愿意口服中药，停服1天后，患者再次出现发热，最高体温37.8°C，口干，欲饮热水，量不多，舌淡胖，苔微黄腻，脉细。调方为茵陈五苓散合理中汤：茵陈60g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，炒白术15g，桂枝10g，肉桂5g，干姜5g，大枣10g，人参15g，炙甘草6g。继服3剂。

服药1剂后患者体温恢复正常，大便2~3次，稍稀。继续服完后饮食逐渐恢复，未见出现腹胀、腹痛、腹泻，复查感染指标逐渐恢复正常，肝功能及胆红素明显好转，转肝胆外科进一步治疗。

按 患者腹痛、胀痛为主，呕吐，大便未解，上腹部抵触感，压痛明显。《伤寒论》第103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《伤寒论》第165条云：“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”故选方大柴胡汤。

患者全身皮肤黄染、腹胀便秘、不欲食，舌红，苔黄厚腻，脉滑数，故选方茵陈蒿汤。依据《伤寒论》第236条：“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《伤寒论》第260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”

患者服用大柴胡汤合茵陈蒿汤治疗后出现腹泻、乏力，停药后再次出现发热、口干、欲饮热水而量不多，苔微黄腻、脉细，故方选茵陈五苓散和理中汤。《伤寒论》第386条云：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”《金匮要略》载：“黄疸者，茵陈五苓散主之。”《伤寒论》第396条云：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”（龙寿洪 重庆中医药学院附属璧山医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）