大柴胡汤治疗哺乳期女性腹痛案

“方证相应”是经方医学的核心思维方式。笔者跟师贵州中医药大学基础中医学院讲师马进疆期间，深感其善用“方证对应”之法，常能从纷繁复杂的症状中精准锁定方证，效如桴鼓。现将其应用大柴胡汤治疗慢性腹痛验案一则整理如下。

张某，女，33岁，2024年8月20日初诊。主诉：腹部隐痛1个月余。患者身高160cm，体重约55kg，于产后4个月哺乳期间，每日以花胶、老母鸡汤等滋补，2024年7月6日突发上腹部疼痛、恶心、呕吐，就诊于某医院诊断为急性胰腺炎并住院，经补液、抑酶等对症治疗后急痛缓解，转为上腹部按压后疼痛、下腹部隐痛。7月10日查生化，提示甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等十项肝胆指标出现异常；19日复查，甘油三酯、谷丙转氨酶等六项肝胆指标仍异常，上腹部按压疼痛未好转，遂至门诊治疗。刻下症：腹痛，无呕吐、无发热，纳尚可，二便调。苔腻，脉弦滑。产假结束，无法按时哺乳，要求回乳。

西医诊断：急性胰腺炎（恢复期），高甘油三酯血症，高胆固醇血症，肝功能异常。

中医诊断：少阳阳明合病（少阳枢机不利，阳明腹实结聚证）。

治法：和解少阳，内泻腹实，消食化浊。

方用大柴胡汤加减：柴胡25g，黄芩15g，白芍25g，枳实15g，大黄5g，大枣10g，净山楂30g，神曲30g，炒麦芽45g。6剂，每日1剂，水煎，分3次温服。嘱饮食清淡，每餐五分饱。

8月27日二诊：服药至第3天腹痛消失，大便基本成形，每日2次。舌苔腻减，脉弦滑不数。复查肝功能指标较前改善。原方去净山楂、神曲，白芍减为20g。继服7剂，隔日1剂。

2周后患者来门诊告知近期一切安好，已恢复工作。

按 综观此案，笔者有两点体会：其一，从“病”审证，抓住核心病机。结合患者的饮食习惯及检验单中肝胆指标的代谢异常，可知胰腺炎症状由暴饮暴食、滋补过度引起。花胶、老母鸡汤等滋腻温热，日日食之，致脾胃之运化负担渐重，使热结于脏腑，腑中不通则痛。住院对症治疗泻热祛浊助力较弱，故患者出院后仍然存有腹部疼痛的症状。患者症状中，未见需峻下之证，反而集中体现了大柴胡汤“心下急，郁郁微烦”“按之心下满痛”的方证，此时患者肝胆胃肠不和，故可和解与通下并行，两解少阳、阳明之邪。

其二，方证相应，随证化裁。《伤寒论》第103条言：“呕不止，心下急，郁郁微烦者……与大柴胡汤下之则愈。”第165条言：“心下痞硬，呕吐而下利，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》又言：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤具有通腑攻下、疏肝利胆的作用，故本案处方以大柴胡汤为基础方，紧扣心下满痛、苔腻脉弦滑的少阳阳明合病方证。方中柴胡、黄芩相配，和解少阳、清透郁热；枳实、大黄通腑泄热，与白芍合用可缓急止痛、调和气血。同时因患者无高热呕吐，故去半夏、生姜。加山楂、神曲帮助健运脾胃。同时因患者要上班，有回乳要求，故加炒麦芽。

整体来看，此次治疗基于患者产后滋补后心下满痛、苔腻脉弦滑之症，紧扣大柴胡汤方证，施以和解通下之剂，三剂痛止，诸症悉平，正合“有是证用是方”之旨，体现了经方的独特价值。（姚静雯 贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）