严世芸运用强心饮加减治疗肿瘤相关心功能障碍

肿瘤治疗在改善患者生存结局的同时，也可能带来心血管系统损伤。肿瘤治疗相关心功能障碍（CTRCD）涉及化疗、靶向治疗、免疫治疗及放射治疗所致的心脏损伤与功能异常，临床可见胸闷、心悸、气短、乏力及水肿等表现。

依据临床证候特点，可将CTRCD归入中医学“心悸”“胸痹”“水肿”等相关范畴。国医大师、上海中医药大学教授严世芸临证擅长心脑血管疾病及内科疑难杂症的诊治。其学术思想强调“心主血脉，其要在通，以通为用”，组方用药注重温通心脉、固肾之本。笔者现总结其临证运用经验方强心饮治疗CTRCD经验如下，并附验案一则。

辨证论治

严世芸认为，CTRCD的病位主要在心和肾。一方面，癌毒久侵耗损，心阳羸弱，久病及肾，加之肿瘤治疗药毒攻伐，以致精血耗伤，此为本虚；另一方面，肿瘤治疗药毒亦可损及心脉，滋生邪毒、血瘀、痰浊等实邪，互结于血脉而痹阻，此为标实。标实阻遏阳气，反耗精气血，加重心肾之本虚，形成恶性循环，最终出现心肾阳虚、痰瘀毒互结、血脉痹阻。然肿瘤治疗的瘀毒本因不除，则疾病缠绵难愈，故严世芸将其病机总结为心肾阳虚，兼毒阻血瘀，属本虚标实之证。

治疗方面，严世芸强调，一方面应参考常规心功能不全治疗思路，以“温肾阳”助“心阳”而固本强心；另一方面应考虑患者本身的肿瘤邪毒，结合“活瘀血”“祛毒邪”之法，活血解毒。临证常以其经验方强心饮为基础方加减化裁。强心饮是严世芸治疗慢性心力衰竭的经验方，由附子、鹿角、猪苓、茯苓、白术、白芍、川芎、补骨脂、淫羊藿组成，具有补肾生精、温阳化气、通利水道的功效。此外，针对肿瘤治疗所致的毒瘀之邪，严世芸依据原发肿瘤之病位病性灵活用药，以提高治疗的精准性。

验案举隅

浦某，男，66岁，2024年3月31日初诊。主诉：肺癌术后5年，胸闷、乏力加重3个月。现病史：患者于2017年体检发现“右肺腺癌”，先后行两次手术治疗。术后辅助化疗，每次化疗后数日内即出现胸闷、心慌，经吸氧或休息后可缓解。曾行冠状动脉造影及心脏磁共振检查已排除冠心病及原发性心肌病。化疗结束后原发病病情控制稳定。2024年1月，患者无明显诱因再次出现胸闷、乏力，且呈进行性加重，监测24h动态心电图及平时心律，近3个月未见阵发性心房颤动发作，为求进一步诊治遂来诊。刻下症：胸闷、乏力，动辄加重并喘促，伴自汗，平地缓慢行走不受限，不可快走，双下肢轻度浮肿。偶有头晕，稍有耳鸣，时有盗汗，体表常有斑疹、不痒，外阴潮湿、瘙痒。胃纳一般，大便不成形，小便少。入睡难，多梦，早醒，醒后可再次入睡。舌质暗红，舌苔薄，脉细结代。既往史：阵发性心房颤动病史7年（平素服用利伐沙班、比索洛尔控制病情），有慢性胃炎、脂肪肝、荨麻疹病史，否认糖尿病史。辅助检查：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）为1617pg/mL。心脏彩超示，左心房增大（68mm×47mm），左室射血分数（LVEF）为61%。

中医诊断：心水病（心肾阳虚，瘀毒内阻）。

治法：固本强心，活血解毒。

处方：黑顺片（先煎）12g，白术15g，白芍15g，猪苓15g，茯苓15g，鹿角9g，淫羊藿21g，补骨脂15g，瓜蒌皮15g，薤白15g，半夏12g，桂枝12g，桃仁15g，酸枣仁15g，川芎12g，三棱15g，莪术15g，丹参21g，柴胡15g，黄芩15g，龙骨30g，牡蛎30g，酒大黄9g，黄芪30g，甘草9g，白扁豆15g，山药30g，半枝莲15g，蜂房15g，白花蛇舌草15g，知母12g，黄柏12g，首乌藤18g，琥珀粉6g，人参9g，蛇床子15g，苦参21g，生姜4片，大枣9g。14剂，日1剂，水煎，午时（11:00~13:00）与酉时（17:00~19:00）服用，与西药间隔30分钟。

4月28日二诊：胸闷、乏力好转，近期喘促少见，自汗减少，双下肢浮肿不明显；头晕未发，偶有耳鸣，外阴仍有潮湿与痒感，大便稀、小便较前增加，仍寐艰多梦；舌质暗红，舌体有干裂，舌苔少，脉细结代。上方去瓜蒌皮、薤白、三棱、白扁豆、山药、蛇床子、苦参，黑顺片增至15g、鹿角增至12g，加郁金9g、姜黄15g、黄连9g、陈皮9g、枳壳15g、竹茹12g、土鳖虫12g。14剂，煎服法同前。另予外洗方（刺猬皮、地肤子、徐长卿等），以改善患者皮肤症状。

后经多次随访调治，患者诸症好转，病情稳定。5月16日查NT-proBNP为314pg/mL；心脏彩超提示左心房增大（64mm×43mm），静息状态下左室各节段收缩未见明显异常，LVEF为66%。

按 本案患者乃肺癌术后化疗所致慢性心功能不全，归属于中医学“心水病”范畴，辨证为心肾阳虚、瘀毒内阻，以固本强心、活血解毒为法，予经验方强心饮加减。原方中附子、鹿角为君温补肾阳，白术、白芍、猪苓、茯苓为臣以健脾渗湿，利水消肿。配伍淫羊藿、补骨脂，以协助鹿角温肾益阳。佐以瓜蒌薤白半夏汤加减，予瓜蒌皮、薤白、半夏、桂枝宽胸通阳，并加用活血之桃仁、川芎、三棱、莪术、丹参等通阳宣痹，活血祛痰以改善胸闷、心慌。合柴胡加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤加首乌藤、琥珀粉以镇静养血安神、改善睡眠。针对原发病肺癌，严世芸灵活运用半枝莲、蜂房、白花蛇舌草等药物以解毒散结抗癌。而荨麻疹、体表斑疹等湿邪所致症情，则加以黄柏、蛇床子、苦参等清热祛湿等。在临床用药中，严世芸注重顾护中焦正气。本案中，其以黄芪、白扁豆、山药运脾化湿，配伍生姜、大枣以顾护胃气，甘草调和诸药。全方既滋少阴之水，又化胸中瘀毒，兼以扶正固本，终达心肾相交、气血调畅之效。

二诊时，考虑患者胸闷好转，遂去瓜蒌皮、薤白、三棱，并加大黑顺片、鹿角用量以进一步固本强心，彰显了扶正的重要性。患者大便仍稀、寐艰多梦，改以黄连温胆汤之意，加黄连以清心安神，郁金、姜黄、土鳖虫、陈皮、枳壳、竹茹活血行气，化痰和胃。此外，针对患者外阴潮湿瘙痒、体表频发斑疹及荨麻疹等症，去原方中蛇床子、苦参等药，另拟外洗方以施中医外治之法，借腠理以通营卫，共奏燥湿止痒、活血调营之效。

严世芸论治心水病强调圆机活法，主张调治应兼顾五脏，活血通脉须兼补中，病久当补肾养心，并辅以疏肝理气、清肺抗癌，以扶正祛邪。本案包含了“温肾、宁心、疏肝、健脾、清肺”之法，充分彰显了严世芸“五脏同调、通补兼施”“以和为贵”的学术思想。（姜文钰 马杰 上海中医药大学　沈琳 上海中医药大学附属龙华医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）