伏其所主 先其所因 ——“治病求本”临床验案分析

    治病之本 求病之由

    “必伏其所主，而先其所因”出自《素问•至真要大论》：“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”其为《黄帝内经》治病求本思想精华所在。任何疾病的产生，必有其根本的原因、病机变化，也有其关键所在，如能紧紧抓住致病根本，遵循“谨守病机，各司其属”，则能达到《灵枢•九针十二原》所言：“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”

    临证所见疾病证候表现复杂多变，主次真伪表现多端，怎样才能在纷杂多变的症候中抓住根本，求得其致病之因及治病要领？张仲景在《伤寒论》中说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

    “逆”即是致病之本，亦是致病之因，张景岳在《景岳全书•求本论》提出：“起病之因，便是病本。”并理解《内经》“必伏其所主，而先其所因”为“必伏所主者，制病之本，先其所因者，求病之由也。”

    周慎斋则以标本论证治病应求其所以然，在《周慎斋医学全书》指出“病有标本，多有本病不现而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证即医一证，必然有失。唯见一证，而能求其证之所以然，则本可识矣。”

    明末医家王应震更是强调临证时应注意：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生勿耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰。行医不知气，治法从何据，堪笑道中人，未到知音处。”

    当今疾病谱在不断变化，今人古人体质也不同，还有治病时医者往往受中西两种思维的交错影响，因而，临床疗效很难到达《难经•十三难》所言：“上工者十全九”。

    这恐怕与临证时四诊不全、标本不清、以西套中，没有抓住致病之本，亦即致病之因有关。因此，临证时应遵循《内经》“必伏其所主，而先其所因”治病求本思想，不为表象所迷惑，仔细推究考证病源，求得其致病本（因）。

    如此，临证才能“谨守病机，各司其属，……疏其血气，令其条达，而致和平。”笔者以此理论为指导，临证所治颇有心得，现列典型案例与读者共享。

    病案

    王某，女，63岁，退休职工，2013年8月13日初诊。

    主诉：失眠、乏力2月。2月前患者因家庭矛盾导致失眠，开始尚能睡1~2小时，近1月整夜失眠，白天亦不瞌睡，伴乏力、精神萎靡，不时烦躁，饮食尚可，小便正常，大便偏稀，日常生活严重紊乱。

    既往身体尚可，无“高血压”、“糖尿病”等，曾在多家医院诊治，给予多种安眠药对症处理，虽有效果，但患者认为会产生依赖，因而自行停药，并求助于中医。众医均以“酸枣仁汤”或“柴胡桂枝龙骨牡蛎汤”等加减，但均无片刻疗效。

    刻诊：面色偏白，精神不振，少气懒言，整夜失眠，不时烦躁，自诉夜间脊背部有凉风感，下肢发凉，饮食可，小便正常，大便偏稀。舌淡、苔薄白舌下脉络瘀血，脉弦细而沉。

    病属“失眠”、“不寐”，证属：阳气不足、不能入阴，阴阳失调，神气不安。

    处方：制附片10克（先煎），细辛6克，炒白术15克，清半夏15克，茯神15克，川芎20克，牛膝20克，焦栀子15克，白芷15克，石菖蒲15克，丹参20克，威灵仙15克，蔓荆子20克，荆芥20克，豆豉10克，首乌藤30克，炙甘草6克，大枣6克。

    7剂，水煎服，每日两次，早服三分之一，临睡前1小时服余药。

    二诊：诉服中药3剂后，夜间由整夜不睡变为每夜能睡3小时，且精神好转，但脊背部仍感凉风。用药起效，效不更方，上方加羌活20克引阳入督，继用7剂。

    三诊：继续服用7剂后每夜睡眠变为5小时，精神体力均好转，背部发凉消失，大便已成型，药已中病，上方减量继用7剂以善后，后电话告知睡眠基本正常。

    分析

    此患者属于中医的“失眠”、“不寐”。该病近年来已成为一种常见的疾病，特别是在都市白领阶层呈高发趋势，严重影响人们的健康。

    西医治疗多予以镇静安眠处理，严重的给予抗焦虑治疗，往往因产生药物依赖，导致大部分病人出现恐惧及排斥心理，进而又加重失眠。

    笔者考证失眠之因多与阴阳失调有关，失眠的病机虽然在于阴阳失调，但其临证表现则主要为心神不安，亦即《景岳全书•不寐》中所说：“寐本于阴，神其主也。”后世把其概括为“神安则寐”、“神不安则寤”。

    引起心神不安的原因主要有两种，一是气血阴阳不足致“心神失养”；二是痰火等邪气干扰心神；此外亦有从“胃不和卧不安”入手者。因此，中医治疗失眠主要在辨证的基础上辅以养心安神或重镇安神之品，以图阴阳调和、阳气入阴，神安则寐。

    而且，近年来受西医影响，认为必须加大安神之品方能有效，酸枣仁动则30~120克，半夏20~60克，甚或更多，临证很多效果不明显；不单成为顽症，且酸枣仁价格昂贵徒增患者负担。

    虽然，当今临床已认识到气血阴阳不足等均可导致心神失养、心神不安，但治疗鲜见用温阳之品，这大抵受限于中医对“失眠”病机的认识。

    仔细考证中医对“不寐”病机的认识，历来主要认为是阴阳失调，阳不入阴，阳盛为多。如《灵枢•寒热病》谓：“阳跷阴跷，阴阳相交。阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”

    《伤寒六书》亦说：“阳盛阴虚，则昼夜不得眠，盖夜以阴为主，阴气盛则目闭而卧安；若阴为阳所胜，故终夜烦扰而不得眠也。”现行的《中医内科学》教材中有关失眠的章节亦未提到“阳虚”之说，因而，临证遇见失眠辨证往往失之偏颇。

    笔者重新温习中医对“不寐”的认识，其病机分析没错，“阳不入阴”一语中的。

    其因一为阳气旺盛、阴气偏衰，此亦往往是临证应用清泻心肝之火、重镇安神之理由；二则为阳气虚弱，虚阳外越，无力入内，此机理往往被忽视。同时，亦受温阳之品大多辛热，用于失眠唯恐加重烦躁不安等说影响。

    本案患者面色偏白，精神不振，少气懒言，失眠，烦躁，夜间脊背部有凉风感，下肢发凉，大便偏稀；舌淡、苔薄白舌下脉络瘀血，脉弦细而沉，均为一派阳气虚弱之象。

    阳气不足、不能入阴，阳虚无力入内，且虚阳外越；阴阳失调，神气不安，故见失眠、烦躁等证，病本于阳气虚弱。因此，治疗当以温阳为主，提振阳气，引阳入内，阴阳相交，其神乃安。

    方中附片、细辛温阳通络；白术、半夏健脾和胃，使中焦气机通畅；茯神、首乌藤安神；川芎、丹参祛风活血；白芷、菖蒲、荆芥开窍，并有引药入脑之用。焦树德认为“风药中引药入脑者唯有荆芥”。现代医学研究此三者可能有开通血脑屏障之作用。

    川牛膝引热下行；栀子、豆豉开郁除烦；威灵仙、蔓荆子通行经络，有利于药物直达病所。

    总之，本病例辨证组方紧紧抓住“阳虚不能入阴，阴阳不交”之因，进而“伏其所主”，貌似反常之法取效，实则亦是正治之法。