辨表象 除寒邪 调经病

    在妇科临床中，寒邪为病至关重要，但又极易被忽略。寒邪致病多因外受风寒、或阳虚阴寒内生，留连少腹、胞宫、冲任二脉，寒邪凝滞遍生它证；或兼气滞、或兼血瘀、或兼有肝郁血虚等证，临床中极易被气滞、血瘀、肝郁、虚热等表象所惑，从而忽略其中“寒”的存在，导致治疗效果不佳。若能窥其寒因，从温经祛寒入手，往往能取得桴鼓之效。笔者现以两则典型验案进行分析说明。

    【案例1】

    凡某，女，24岁，主诉“闭经2年”就诊。

    患者两年前因服用药物减肥而致月经稀发，遂停服药，但未采取治疗，症状持续加重。1年前出现闭经，于某医院采取中医治疗（凭处方推断治则为：健脾益气补血，活血理气通经），治疗3月，未见明显疗效。

    半年前，在某综合医院给予黄体酮针，采用雌激素撤退疗法，行经3天，量少，之后又连续3个月未有行经，于2月前再次采用黄体酮针治疗，行经1日多，量较前次更少，遂来中医就诊。

    刻诊：患者身高体瘦，面白，唇色淡，精神可，舌体色淡形瘦，苔薄白水滑，左脉细数，右寸脉濡弱，两尺脉沉取弦劲。患者诉近几年较前畏寒，饮食尚可，二便可，睡眠一般。

    治则：患者气血不足，下焦寒凝血滞。当补气养血，温经活血。予温经汤合补中益气汤加减。

    10日后行经，即停药，共行经5日，患者诉经色较暗淡，有血块，量少，但较前黄体酮治疗时有所好转。于月经结束后，给予生化汤3剂，以温经活血、祛瘀生新，续以温经汤合补中益气汤随症加减治疗，治疗2个周期后诸症皆消、月经正常，随访1年，无反复。

    【案例2】

    郭某，女，36岁，以“子宫内膜息肉术后1年，崩漏1月余”为主诉就诊。

    患者2004年曾行人流术，半年后（2005年）因月经提前、量大、失眠等症就诊于某医院，经治疗好转（具体不详）。2006年症状再次出现且较前加重，多方求诊治疗效果不佳（根据患者提供的处方判断，治则多为凉血止血、补血化瘀），且症状不断加重，伴贫血。

    2010年初，求诊于省级医院，宫腔镜显示：子宫内膜多发性息肉，右侧卵巢囊肿，遂行腹腔镜下子宫内膜息肉切除术。术后，月经正常。2011年初，再次出现月经提前、量大，并逐步加重，遂来就诊。

    刻诊：面白晦暗无华，双侧颧骨处有褐色云片状斑块，自诉阴道间断出血1月余，就诊时出血量较大，夹有血块。睡眠差，心烦、焦虑，饮食一般，大便干，时有便秘，小便可。舌质淡暗，有瘀斑，舌尖红，有点刺，苔白有剥脱。左脉弦细数，右脉濡数，沉取略弦，双尺脉弦细弱。

    治则：补血活血、清心安神、温经祛瘀，予生化汤合养血安神汤加减治疗。

    服1剂药后，患者打电话诉：排出血块增多，出血量减少，嘱其连服3剂。复诊时出血已止，心烦减轻，睡眠较前有好转，遂给予温经汤合金匮肾气丸加莲子芯、淡竹叶等清心火药物治疗。

    月经周期由2~3月不断延长，时有反复，以温经汤为主方，随症加减治疗半年，月经基本正常，时有提前，约2~3天。嘱其服养血安神丸、艾附暖宫丸调养，1年后有孕，生产后月经恢复正常，无复发。

    【按】：以上两例都是被误诊的案例，病例1中气血虚弱表现比较明显，未问出有明显受寒史，推测与气血虚弱易感风寒有关。

    《伤寒论》中述：“慎察病机，勿失气宜”，该病例中寒凝不除，即使气血补足，通经效果也较差，在补气血的同时，温经祛寒就成为关键的一环。“寒”也许不是主因，但“寒”就是“机”，是关键，牵此一发而动全身。

    如果说寒是闭经的一个重要病因，那么在崩漏里，热、瘀、虚较多见，寒邪致病则较为少见。

    病例2中，问诊得，患者行人流术后，有沐浴受寒病史，推断为寒入下焦，郁久化热，而致崩漏，因有热象，易误诊为热，给予凉血止血，反而加重了病情。病因不除，简单的手术除切，治标不治本，病情仍会反复。

    故应通因通用，给予温经活血、祛瘀生新，以活血达止血目的，起到了很好的疗效，这也正是“慎察病机”的要义。

    所以在妇科临床中，寒邪不可小觑，其涉及病种较多，可致崩漏、闭经、少腹痛等，涉及西医病种有盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异常增生、内膜息肉、月经紊乱、内分泌失调、卵巢囊肿等。

    因此，温经祛寒的应用也比较广泛，能把握好寒邪的致病特点、发展转归、诊断要点，熟练掌握应用温经祛寒手法，在临床中往往可以起到很好的疗效。（责任编辑：高继明）