仝小林：从火论治糖尿病

【糖尿病总括】

    糖尿病与消渴

    古代糖尿病和现代糖尿病有本质的区别吗？没有，二者都是“此肥美之所发也”，“此人必数食甘美而多肥也”。但是古代为什么分三消，以治虚为主？阴虚为本，燥热为标？因不似现代靠血糖便可诊断，古代不到“消渴”，诊断不出来。而一旦到“三多一少”阶段，大多数已是糖尿病中晚期了。所以消渴并不能赅括现代糖尿病。

    我们统计了门诊5930例糖尿病病人的舌象：其中阴虚燥热的少苔、无苔、舌瘦小所占比例不足10%，痰湿浊热的厚腐腻苔占50%，苔色黄占30%，舌红或暗红占54%。表明现代糖尿病是以过食肥甘、中满内热而产生的痰湿浊热瘀为主流的证型，较之古代消渴已发生了根本性变化。若仍以滋阴润燥法治疗痰湿浊热型糖尿病，则是打错了靶位。

    糖与脂

    2型糖尿病，为什么这十几年激增？因为吃得太好，而不仅仅是吃得太多。好在哪里？油脂太多。回想上世纪五六十年代，甚至上世纪七八十年代，缺少“油水”，吃的主食很多，一顿四、五两，甚至半斤、一斤，有几个得糖尿病？很少！而现在呢？主食大大减少了，一顿一小碗，但糖尿病激增。为什么？过去一年吃几次肉，而现在是天天吃肉。所以对于糖尿病患者，要求他们减“脂”，而不是减“食”。

    高脂饮食，很可怕，“肠肥”能不“脑满么”？“脑满”能不得脑血管病么？“肠肥”，能不“肝肥”（脂肪肝）“胰肥”（脂肪胰）“心肥”（脂肪心）么？血管里，“漂着油”，能不动脉硬化么？能不得代谢性高血压么？能不脑梗、心梗么？所以，很多2型糖尿病都是“脂糖病”，结局是心脑血管病。故防治2型糖尿病的重点，首先是“洗脑”，认识糖尿病的最大危害是“油腻”。其次是自我管理：以素为主，远离油腻，远离肥胖。中医治疗的重点在于清理胃肠，保持升降平衡。

    三消之说当从火断

    金元时期，刘完素《三消论》指出：“凡见消渴，便用热药，误人多矣。”指出消渴之治，不在温补。张子和《儒门事亲·三消之说当从火断》更明确说：“五行之中，惟火能焚物；六气之中，惟火能消物……消之证不同，归之火则一也。”此是从火论治消渴之重大创建。2型糖尿病早中期，釜底抽薪为治本之法。

    “三消之说当从火断”，是张子和的著名论断，对后世治疗消渴影响至深。张子和《儒门事亲·三消之说当从火断》说：“以八味丸治渴，水未能生而火反助也……肾本恶燥，又益之以火可乎？”子和私塾于刘完素，在寒凉药使用上颇有体会。这些医家，提倡釜底抽薪治疗消渴，善用三黄丸等，是从火论治糖尿病的先驱。

【辨治心法】

    2型糖尿病

    肥胖2型，郁热虚损。

    肥瘅消渴，三段过程。

    抓住病理，胃肠中心。

    四逆煮散，肝胃郁散。

    厚朴三物，消除土壅。

    大柴胡汤，肝胃郁热。

    痰热互结，唯小陷胸。

    葛根芩连，肠道湿热。

    白虎人参，肺胃热盛。

    大黄黄连，胃肠热清。

    脾虚胃热，半夏泻心。

    姜连芩参，寒热并存。

    上热下寒，乌梅丸灵。

    脾肾阳虚，附子理中。

    阴阳俱损，八味收功。

    活血通络，贯穿始终。

    注：仝小林教授提出，肥胖2型糖尿病，其病理中心在胃肠。多由实起，再由实转成虚实相间，最后以虚为主。即肥胖2型糖尿病发展的四大阶段：郁→热→虚→损，这也符合疾病由实转虚的一般规律。肥瘅消渴，即肥胖2型糖尿病从肥胖→脾瘅→消渴的疾病演变三段过程。

    中满内热是肥胖2型糖尿病的核心病机。满就是土壅，需要开郁通腑；内热就是胃热、肠热、肝热、肺热，需要清热。所以仝小林教授提出开郁清热为肥胖2型糖尿病的治疗大法。糖尿病的治疗，经方疗效卓著。

    实证阶段：清热通腑，以大黄黄连泻心汤为基础方。土壅木郁用四逆散、厚朴三物汤；肝胃郁热用大柴胡汤；痰热互结用小陷胸汤；肠道湿热用葛根芩连汤；肺胃热盛用白虎加人参汤。虚实相兼阶段：脾虚胃热，半夏泻心汤；寒热错杂，干姜黄连黄芩人参汤；上热下寒，乌梅丸。

    虚证阶段：脾肾阳虚，附子理中汤；化源不足，八味地黄丸。因糖尿病逐渐出现大血管和微血管病变，导致络脉瘀阻，甚至络脉瘀闭及络脉损伤，故早期即应注重活血通络，并且贯穿全程。

    从卫气营血的发展过程辨治1型糖尿病

    因为1型糖尿病许多是突发甚至爆发，往往与感染特别是呼吸道感染相关，常有多个抗体阳性。胰岛功能常在半年（儿童）至数年（LADA，成人隐匿性免疫性糖尿病）迅速衰竭。血糖极高，症见口干口渴，属于肺胃热盛的白虎加人参汤证；之后气分之热，耗气伤阴，气阴两虚；若干年后，渐入营血；之后就是肝肾阴虚，脾肾阳虚。所以，我们对1型糖尿病，常用升降散透邪出表。仝小林教授理解，是个卫气营血的慢病过程，和慢性肾小球疾病有类同之处：由外感特别是呼吸道感染起病，之后转为慢性疾病。这或许是我们将温病学说用于某些慢病分阶段辨治的理论基础。

【方药运用】

    仝氏黄赤方

    【方名解】黄连泻气热；赤芍清营热。

    【组成】黄连15克，赤芍30克，生地黄30克，知母30克，天花粉30克，山萸肉15克，西洋参6克，干姜6克。

    【方歌】糖尿芍地气营热，连知洋花口干渴，萸肉敛汗济肝肾，苦寒伤胃干姜佐。

    【主治】糖尿病气营蕴热，症见口干渴，面赤，手足心热，汗多等。

    【治疗要点】可独立降糖，合用西药注意减量。

    仝氏洋花连梅饮

    【组成】黄连15克，乌梅15克，西洋参6克，天花粉30克。

    【方歌】洋花连梅胃热除，苦酸制甜气阴复。

    【主治】糖尿病引起的口干苦、口渴多饮、多食、多尿等消渴之证。

    【方解】大自然中，苦为甜之对立，酸为甜之中和。糖尿病为一“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黄连清胃火，乌梅生胃津，连梅苦酸制甜。西洋参益气，天花粉养阴。

    注：①苦酸制甜：苦如黄连、苦瓜、苦丁茶；酸如乌梅、山茱萸、酸枣仁。②连梅汤，出自《温病条辨》，原方组成：黄连、乌梅、阿胶、麦冬、生地。主治暑羁少阴之消渴。

    葛根芩连汤

    2型糖尿病早中期，很常见的证型之一是肠道湿热证。其辨证要点有二：一是大便黏臭；二是舌苔黄厚腻。主以葛根芩连汤。一般处方剂量：葛根30克，黄芩30克，黄连15克，生姜三片（以生姜易甘草）。加强化湿，可加荷叶、滑石；加强化浊，可加红曲、晚蚕沙。若湿热伤阴，加天花粉、石斛。

    黄连

    心法要诀

    川连味虽苦，甜病少不了。

    苦寒不伤胃，和姜成对药。

    降糖宜量大，调胃宜量小。

    辛开消痞气，苦降气机调。

    黄连小量三五克，佐以辛开调脾胃。

    解毒清火需大剂，痈脓疮疖胃热退。

    苦寒败胃佐干姜，易发便秘大黄配。

    肝病用连需谨慎，茵陈保肝合五味。

    注：黄连，糖尿病第一要药。糖尿病，俗又称之为“甜病”。天下之病，皆是一物降一物。甜的天然对立就是苦。所以，几乎所有苦味之药，都可以降糖。如：栀子、知母、龙胆草、黄柏、黄芩、苦瓜、苦丁茶等。这一类苦寒之药，可以降低代谢，菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜，可去其苦寒伤胃之弊。

    仝小林教授用黄连，调理脾胃，多在1.5～6克；清热泻火解毒，短程应用，多在15～30克；而降糖，15～30克为常用量，糖尿病酮症最大用至120克。应用要点：①视血糖下降而递减；②必配干姜，以防苦寒伤胃。脾胃正常者，黄连：干姜=6：1；脾胃虚弱者，黄连：干姜=3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。但基础有各种原因肝病的糖尿病病人(包括脂肪肝)，在使用黄连、柴胡时要特别小心，一是剂量不宜过大，二是时间不宜过久，三是定期复查肝功能。

    黄连佐姜

    不知反佐，视黄连为虎狼，唯恐伤胃；

    真懂苦寒，奉黄连为神药，专治甜病。

    注：反佐，姜为黄连之反佐，可去其苦寒之性，存其降糖之用。姜，可为干姜、生姜、炮姜，当根据具体情况选择。

    苦寒伤胃，常常是苦寒药共同的副作用，也是限制这一类药应用的症结，尤其是偏于虚寒体质者，但往往这些苦寒药的作用又无法替代。仝小林教授的多年体会，姜是最有效的温胃药，是苦寒药最好的佐剂，可使苦寒药的适应症大大扩展，实现苦寒而不伤胃。中医君臣佐使的“佐”，其意在此，其魅力在此。

    干姜，是运用苦寒降糖的关键佐药。其温胃散寒之功，其他热药难以替代（如附子、肉桂、吴茱萸等）。苦是甜的天然对立，所以大多数苦寒药均可降糖，而长期用苦寒药，最易伤胃。仝小林教授用干姜反佐苦寒，终于解决了这一难题。即使中晚期，仍可用苦寒降糖。

    生姜，也可以佐苦寒。它与干姜的最大不同是辛散发汗作用较强。糖尿病病人有两种人易出汗。一种人是实热，一种是气虚。实热者，以生姜佐苦寒，发汗可助泄热，病人出汗不觉难受。但若气虚，汗多反伤正气，故气虚多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。

    附子

    血糖高，无非两类：壮火有余和少火不足。中满内热，壮火有余者，黄连为其克星；少火不足，代谢低下，附子为其舟楫。《素问·阴阳应象大论》：“壮火食气，气食少火”“壮火散气，少火生气”。只有“壮火之气衰”，才能“少火之气壮”。临床常用附子合理中丸、小半夏汤治疗中焦虚寒之糖尿病胃轻瘫。

（责任编辑：高继明）