小议“问诊如析狱”

　　问诊，是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的方法。在《难经·六十一难》中说：“问而知之谓之工。”工者，专精之谓也。清代叶霖曾说：“夫工于问者，非徒问其证，殆欲即其证以求其病因耳。”说明了问诊在临床辨证论治、审症求因中的重要作用。《冷庐医话·诊法》云：“《伤寒论》六经提纲，大半是凭乎问者。至于少阳病，口苦咽干目眩，及小柴胡汤证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等，则皆因问而知，此孙真人所以未诊先问也。”说明在临床中问诊往往是获取病者信息资料的首始环节，是医者“临证之首务”。

　　临床上，中医问诊归纳为十问，内容很多。而医者如何能在较短的时间内最大限度地把握患者的病情资料，找出对辨证求因最具指导意义的信息，这是对医者察细观微、整体把握能力的真实考量，而这一过程与法官析狱断案颇有相类之处，即必须找出足够的证据方可断下结论，谓之曰“问诊如析狱”。

　　临床上，虽然张景岳在《景岳全书·传忠录·十问篇》中归纳出了便于实际操作的“十问歌”，但是医者在去伪存真、层层剖析的问诊过程中，由于易受患者主观感觉和个人臆断的影响，往往会偏离实际情况，形成“诱供”，造成误诊误断。如若医者临证之际，问诊稍有纰漏疏忽，轻者贻误患者病情，重者发生坏病变证，甚则危及生命。

　　问诊对于诊断，看似简单易为，但是实际操作中往往有诸般难处。一曰患者症状描述主观性太强，而其教育水平参差不齐，往往造成陈述病情或回答医者提问失真，不能反映实际病情；二曰患者症状繁多，喋口不停，从头至足，千症一身，医者所需询问内容庞杂，而有无从问起之感，欲抓其主要症状，而难于遽断；三曰患者症状单一，反复询问，而无他明显不适，从而使得辨证求因陷入僵局，欲寻蛛丝马迹，而无径莫适；四曰患者诉说几个症状之后，医者抓其一条而摒弃其余，以主观臆断诱导患者，通过自己的片面想象和理论推导来代替患者的实际情况；五曰医者查询病情，过于简单，欠于细化具体，“相对斯须，便处汤药”，导致对于辨证求因缺乏实际的指导，仍需进一步补充完善相关信息。

　　为了避免问诊过程中的这些偏移和难处，笔者认为应注意以下几个问题：

　　1.医者改变询问方式及语气，注意结合实景，防止出现“假阳性”，减少主观片面的错误辨证，并注意培养自己科学的逻辑推理、综合判断的能力，注意细节之处的辨证区别。如在《格致余论·治病必求其本论》中记有两则“积食”病案，朱丹溪通过询问其饮食嗜好，知一人“喜食鲤鱼，三年无一日缺”，另一人“每日必早饮点剁酒”，丹溪据问而分治，显示了其高超的问诊技术。

　　2.患者就诊之际，建议其提前将就诊情况进行梳理，将个人资料系统化，并由一人为主进行陈述，陪同者略尽补充，以免众说纷纭，毫无头绪。对于医者提问，要所答即所问，不要一味盲目描述主观症状，给医生造成如坠云雾、不知所云的感觉。

　　3.对于问诊内容，建议要在“十问歌”等前人经验的基础上，结合临床，对问诊内容进行系统化的补充，建立一套完备而详尽的问诊次序，使辨证有坚实的落脚点，并增加一些客观化的指标，如说“口苦”，可建议其将生活之物比拟，如“苦瓜之苦”“黄连之苦”等，以便对其病情程度进行量化。

（责任编辑：高继明）