张仲景治疗神志病以虚实为纲

　　神志病证是临床常见的一类情绪及行为异常的病证，在《伤寒论》《金匮要略》中，有关其论述可见烦躁、烦惊、心中懊恼、悲伤欲哭、谵语惊狂、恍惚心乱、独语如见鬼状等多种描述。就其实质而言，有阴阳、表里、虚实、寒热、气血之别；就其治法而言涵盖了汗、吐、下、和、消、清、温、补八法。究“烦躁”而言，“烦”指心神不宁，为自觉症状，胸中不舒，自觉苦恼，“躁”指手足扰动不安，动作急而乱，是一种客观表达，严重可见惊狂、谵语。另有情绪抑郁、情绪低落也属于神志病范畴，如“喜悲伤欲哭”“欲卧不得卧，欲行不得行，常默默”。神志病证究其病变类型以虚实为纲可归结为以下方面。

　　实证

　　胸中郁热，热扰心神 症见“虚烦不得眠”“心中懊恼”“烦热胸中窒”，甚者“心中结痛”，代表方：栀子豉汤，类方有栀子干姜汤、栀子厚朴汤、栀子大黄汤、枳实栀子豉汤，如第76条“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者必反复颠倒，心中懊恼者，栀子豉汤主之。”

　　阳明腑热，热扰心神 症见“心烦”，甚者“谵语”，代表方：白虎汤、承气汤，白虎汤类方有白虎加人参汤，承气汤汤类方有调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，如169条“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”70条“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”

　　肝胆郁热，热扰心神 症见“心烦喜呕”“郁郁微烦”“胸满烦惊”，甚者可见“谵语”，代表方小柴胡汤，类方有大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒消汤，如96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”

　　下焦瘀热，热扰心神 症见“其人如狂”“其人发狂”，代表方桃核承气汤，瘀热更重者更有抵挡汤、抵当丸泄热逐瘀，如106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。”

　　水热互结，热扰心神 症见“短气烦躁、心中懊恼”“心烦不得眠”，代表方大陷胸汤、猪苓汤，大陷胸汤为水热互结于心下腹部，范围较广，可见“从心下至少腹硬满而痛”“按之石硬”，猪苓汤为水热互结下焦，影响膀胱气化不利，兼有阴虚，故见口渴、心烦，从其舌象来看，多表现为舌红少苔，而大陷胸汤多表现为舌苔黄腻。

　　外寒里热，热扰心神 症见“不汗出，而烦躁”，代表方大青龙汤，如96条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”

　　痰壅胸脘，波及心神 症见“心下满而烦”，代表方瓜蒂散，如第355条“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”

　　虚证

　　心阳亏虚，心神失养 症见“烦躁”，甚则“惊狂”，代表方桂枝甘草龙骨牡蛎汤，该方实际为桂枝甘草汤的类方，另有桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，如112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”

　　胃阳亏虚，心神失养 症见“咽中干，烦躁，吐逆”，代表方甘草干姜汤，如29条“咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之以复其阳。”另有小建中汤温补中焦，以补益心气，治疗“伤寒二三日，心中悸而烦者”。

　　肝胃虚寒，浊阴上逆 症见“烦躁欲死”，代表方吴茱萸汤，如第309条“少阴病吐利手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”兼有血瘀寒凝，手足厥寒者，另有当归四逆汤加吴茱萸汤。

　　少阴肾虚，虚阳外越 症见“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，代表方干姜附子汤，另兼有阴血亏虚之茯苓四逆汤，如69条“发汗若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之。”

　　心血亏虚，心神失养 症见“虚劳虚烦不得眠”，代表方酸枣仁汤，本方与栀子豉汤均可治疗虚烦，但二者有虚实之别，酸枣仁汤可见眠浅易醒、唇甲色淡、舌淡、脉细等心血虚表现，而栀子豉汤可见心烦失眠，入睡困难，噩梦纷纭，舌尖红，脉数可资鉴别，其病机特点无形热邪，故其所治，名为“虚烦”。

　　心肾失交 症见“心中烦，不得卧”，代表方黄连阿胶汤，如303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之。”

　　心肺阴虚，心神失养 症见“意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热……如有神灵者。”方用百合剂，如百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子黄等。

　　心阴亏虚，心神失养 症见“喜悲伤欲哭”，代表方用甘麦大枣汤，如《金匮要略》：“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，甘麦大枣汤主之。”此外虚证尚有，310条“少阴病，下痢，咽痛，胸满心烦者”讲少阴阴虚咽痛，虚热烦躁，以猪肤汤滋阴清热；88条过汗心阴受损，心神涣散，出现“恍惚心乱”，以禹余粮丸治之。

　　类证、类法、类方、类药是研究张仲景学术思想的重要方法，其中类证尤为重要。金·成无己《伤寒明理论》对于《伤寒论》的 50 个证作了分析此较，可谓类证典范。深入挖掘张仲景治疗神志病学术思想，对于指导我们治疗现代众多心身疾病具有重要的现实意义。（罗瑶 成都中医药大学 申子龙 北京中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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