叶天士之“柔药、柔剂”论

　　叶天士，名桂，字香岩，江苏苏州人，为清代著名医家。叶氏世医出身，幼承家学，先后从师17人，尽得各家所长。叶氏勤求古训，继承发挥，创立了“阳化内风”“久病入络”“养胃阴”等一系列新说。“柔药”“柔剂”理论亦是叶天士学术思想中的重要创见。因叶天士一生忙于诊务，无暇著述，故这一理论散见于医案著作之中，致使此论明珠蒙尘，未能得到广泛的应用。

　　柔药

　　《说文解字》载：“柔，木曲直也”，意指直者可曲之，谓柔。柔多与刚相对，意指柔软、柔润、滋柔之意。叶天士论药之品性，有刚、柔之别。“柔药”多指性味和缓，不燥烈的滋养补益之品，以养阴药居多。《叶天士晚年方案真本》有“柔则养阴”的论述。根据“酸甘化阴”“酸能柔阴”的理论，“柔药”多以味酸、甘为多。

　　叶天士为适应临床证型，对于柔药根据不同特点，又进行了细致的分类。其常见分类方法包括以下几种：①根据四气之异，有温柔药、凉柔药之别。温柔药者，指性味温润，而不燥烈者，如当归、肉苁蓉、菟丝子、沙苑子等；凉柔者，指性味甘凉者，如沙参、麦冬、玄参、石斛、生地等。②根据阴阳属性，有阳药、阴药之异。阳药，如首乌、熟地、枸杞、苁蓉、当归、沙苑、鹿茸等；阴药，如鲜生地、元参心、阿胶、石斛、知母、麦冬等。③根据所治脏腑的不同，又有肝、胃、肺、肾、心之别。“肝为刚脏，非柔不和”，柔肝者，如白芍、乌梅、枸杞、当归、阿胶、麻仁、木瓜等；“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，柔胃者，如沙参、麦冬、玉竹、石斛、木瓜、知母、粳米、秫米、火麻仁等；“心肝为刚脏，可受柔药”，柔心者，如大枣、小麦、柏子仁、阿胶等；“肾恶燥”，柔肾者，如苁蓉、何首乌、地黄、五味子等；柔肺者，如麦冬、玉竹、天花粉、生甘草等。④根据药之特性，又有柔通、柔腻之不同。叶天士云：“辛温咸润，乃柔剂通药”“柔而通者，如苁蓉柏子肉桂当归之剂”。柔通药有肉苁蓉、杜仲、菟丝子、沙苑、鹿茸等，柔通药与柔剂阳药其药味每多相合，故叶天士又有“余以柔剂阳药，通奇脉不滞”之论；柔腻者如地黄、阿胶等品。

　　“柔药”的应用范围十分广泛，《临证指南医案》有：“柔药缓络热熄风”“柔剂养心脾之营液”“熄风和阳，必用柔缓”“温柔药涵养肝肾”“柔剂填其胃阴”的论述。归纳总结柔药功效主要包括：清热熄风、养血滋阴、益阴和阳、补益肝肾、滋养心脾、滋养胃阴、缓肝柔肝7种。

　　“柔药”若用之得宜，则能疗疾，用之失当则于病无益，反有戕害。《临证指南医案》有：“柔阴之药，反碍阳气之旋运”“阴柔之药，妨胃助浊”“阴气消亡之征，若但阴柔，恐生生不至”“酒客不喜柔腻”等论述。《未刻本叶氏医案》言：“体质多湿，柔腻之品不合。”此说具强调柔药施用需法度，对于阳气虚弱、脾胃不足、体质多湿的患者均需慎用。

　　柔剂

　　叶天士有云：“济之以柔，亦和法也”，确立了“柔药”应用的治法属于和法的范畴。“柔剂”是在“济之以柔”治法指导下，以柔药为主配伍组成的方剂，具有滋养脏腑、养血滋阴、濡润制燥等功效。

　　脏腑辨证是叶天士临床常用辨证方法。叶天士根据脏腑生理特性应用柔剂，确立治法，择药组方。临证针对不同脏腑，用药有所差异。肝阴不足，则柔肝育阴，用阿胶鸡子黄汤、芍药汤等；肝肾阴虚，法以柔养肝肾，用大补地黄丸、六味丸之类；胃阴不足，法以柔润补胃阴为宜，用麦门冬汤去半夏、叶氏养胃汤之类；心阴不足，法柔养心阴，用甘麦大枣汤之类；若阴阳并损，则以柔通补法，用地黄饮子、还少丹之类。

　　“柔药”“柔剂”是叶天士用药组方的特色理论之一，明晰二者概念内涵，对于领悟叶氏学术思想，指导临证遣方用药，具有重要意义。（姚鹏宇 辽宁中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）