辨病机论治

　　辨病机论治就是诊断求病机之明，治法以病机而立，方药纠病机之偏，病机是整个临床模式的核心或立足点。所谓理性临床模式，必须对一切临床表现求得何以然的“解”，在中医这个“解”就是病机。

　　治病求本，本在病机

　　病机指病证发生、发展、转归的内在机制，也是病证一切临床表现的内在依据。病机内容包括病因的属性和强度，邪正力量对比，人体部位及脏腑经络的功能失调，人体气血、津液、阴阳的制化关系等。这些变化是病证特征的内因，所以都是病机分析的要点，但这些因素存在层次上的差别。

　　表寒实证，病因是风寒邪毒，所犯病位为体表与肺。医者若如此分析则尚肤浅，然需知表寒实证之所以畏寒、无汗、脉弦紧是由于寒邪收引体表经脉之气机，正阳不能达表所致。风寒表证发热，脉数系卫阳受遏，既不达表又因遏而激奋，形成阳热，此即刘河间所说的怫热（体表的郁热）。肺主皮毛，表闭则肺气痹而不宣，出现咳喘鼻鸣的症状；肺气痹则气不化津则内生痰浊；体表郁热不解激发内阳亢奋则肺胃里热。以上为中医解释表寒证证候特点和向肺胃传变规律的深层病机。据此分析，立法应清解邪毒，辛温疏通卫阳，抑制激亢的郁热和里热。处方：柴葛麻黄汤或柴葛解肌汤加忍冬藤、黄芩、板蓝根等清热解毒药。

　　充分体现三性原则

　　疾病是一个过程，病机作为疾病的内质变化因素，也是一个过程，亦即是一连串由因果关系先后衔接形成的病机过程，因其前后相接称为“层链”。由于在病机变化中会有各种因素加入，故形成复杂的“网链”，统称为病机链。链的特征即是在过程中形成的结构，其中全面地内涵了人体三性的变化关系，病机链是三性关系的载体。病机辨证会充分地、深刻地、客观地反映三性关系，从而贯彻辨证论治的三性原则。可以说方证对应避开了病机分析，不可能自觉地贯彻三性原则，唯有辨析病机，才能体现中医临床的特色或精髓。

　　助分清病证变化的主次和关键因素

　　辨析病机，清晰展现其结构，一定使医者找出导致标本缓急的原因，有利治疗的合理安排。

　　李某，男，72岁，首诊：2017年1月31日。

　　脉诊：双手脉缓滑下盛，寸细，关尺依次趋盛，尺部尤盛，呈滑大兼小满，重压下并无余力不尽。

　　舌诊：苔薄淡黄腻，少津，苔面布纵向细纹，舌红。

　　主诉：心烦坐卧不安4月余，中脘灼热伴恶心，大腿，髋关节酸楚不宁。外院检查认为心脑血管供血不足，余不详。大便正常。

　　病机辨证：湿滞互结中焦，气痹化热化燥化风。

　　处方：柴胡10g，黄芩18g，佩兰10g，茵陈30g，蚕砂15g（包），石斛30g，法半夏10g，厚朴15g，石菖蒲10g，豆豉15g，栀子10g，生山楂15g，莱菔子30g，淡竹叶15g，鱼腥草30g，排风藤15g。4剂。

　　嘱清淡饮食。

　　此方药后诸症均显减，又加味3剂后病愈。

　　按：本案患者以心绪失宁、下肢不安、中脘灼热恶心为苦，病位涉及心、四肢、胃。根据病机分析湿滞互结中焦是本为因，心和肢体变化是标为后果，治疗上即治中焦为主，化湿消导、分解痹结、舒畅气机为主法，并没有用安神和通利筋肉的药味，但药尽病消。

　　为立法处方提供依据

　　不主张仅凭证象特征治疗疾病，停留在证象上的辨证论治是经验的运用，依病机立法处方，这是理性临床的体现。

　　中医并非仅仅是经验的集合，而有理论体系。临床上高质量的工作应当做到洞悉病机，知本求源，不受外象左右，则为明智之医。方证对应模式回避病机分析，则势必架空对病证何以产生及方药如何决定的思考，沦为非理性的经验临床。（重庆市中医院张西俭全国名中医工作室 朱丹平 张旗整理）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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