治咳嗽重在调理气机
左振素，山东省临沂市中医医院主任医师，博士研究生导师,全国第四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室专家，国家级重点专科及山东省风湿病重点专科学科带头人，临证擅于治疗各种内科疑难病症。她强调，治疗咳嗽关键在于调理气机。若肺气通利，气机舒畅，何患咳喘之证。
肺与气机
咳嗽之病，诸因相犯，以致肺主气、司呼吸之功能失常，肺气不畅，呼吸不利。究其本源咳嗽为气机失常的表现。《素问·五藏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺主气包括主呼吸之气和主一身之气两个方面。肺主呼吸之气，是指肺是气体交换的场所。如《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺。”通过肺的呼吸作用，不断吸入清气，排出浊气，吐故纳新，实现机体与外界环境之间的气体交换，肺主呼吸的功能，实际上就是肺气的宣发与肃降作用在气体交换过程中的具体表现。肺气的宣发与肃降作用协调有序，则呼吸通利。肺主一身之气的生成，主要体现于宗气的生成。一身之气包括先天之气与后天之气。宗气属于后天之气，由肺吸入的自然界清气，与脾胃运化的水谷之精所化生的谷气相结合而成。宗气积聚于胸中气海，通过走息道而司呼吸，灌心脉而行气血。如《灵枢·五味》所说：“其大气抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。”宗气是人一身之气的重要组成部分，其生成关乎一身之气的盛衰，而肺的呼吸功能健全与否，不仅影响宗气的生成，也影响一身之气的盛衰。肺主一身之气的运行，体现于对全身气机的调节作用。肺有节律的呼吸，对全身之气的升降出入运动起着重要的调节作用。肺之呼吸调匀通畅，则各脏腑经络之气升降出入运动调畅。肺主呼吸之气及主一身之气，都是基于肺的呼吸功能正常与否。肺的呼吸调匀是气的生成和气机调畅的根本条件。
脾胃与气机
脾胃同居中焦，以膜相连，生理上脾宜升为健，胃宜降为和，脾胃一升一降共为气机升降之枢纽。脾胃升降有序，纳运协调，共同完成对饮食物的消化吸收。若脾胃失健，升降失调，水湿不化，凝聚成痰，则成为咳嗽发作之源，如古有“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”之说。又脾胃为后天之本，主化生气血，为五脏六腑之大源，故在治疗咳嗽时，应重视调理脾胃。
肾与气机
肾者封藏之本，主纳气，摄纳由肺所吸入的呼吸之气，以保持呼吸的深度，防止呼吸表浅，保证人体内外气体的有效交换。肾的纳气功能正常才能保证呼吸的均匀和呼吸的深度，所以肾在人体气机的运行中占有重要作用。再者，肾为先天之本，其内寓元阴、元阳，藏真阴、真阳，为生命运动的原动力。尤其久咳不愈之人，咳而短气、气不足以息者，当重视调理肾脏。
典型病案
刘某，男，45岁，初诊日期2017年11月27日。患者因反复咳嗽伴胸闷、气短3年余，加重2周就诊。主诉3年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，伴胸闷、气短、咽痒，无发热、恶寒、咳血、盗汗、消瘦，无胸痛、心慌等不适，当时就诊于临沂市人民医院行胸部CT检查后提示“肺大泡”，经抗感染、祛痰止咳等治疗后，患者咳痰减少，逐渐转为干咳为主，仍感胸闷、气短不适。2周前复因受凉后感咳嗽、胸闷较前加重，于院外口服镇咳药物无效，故来就诊，刻下症见：咳嗽阵作，咽痒干咳，胸闷、气短，无发热、恶寒、汗出，纳眠可，二便调，神识清楚，精神欠佳，舌质淡红、苔稍黄厚，脉细。
中医诊断：咳嗽（肺脾气虚）。
处方：太子参15g，茯苓15g，炒白术15g，桔梗15g，杏仁10g，防风15g，蝉蜕10g，百部15g，紫菀15g，炙麻黄10g，黄芩15g，桑白皮15g，炒莱菔子15g，紫苏子15g，厚朴15g，7剂，水煎服，日服1剂。
2017年12月04日二诊，患者咳嗽、胸闷较前稍减轻，仍感气短、气不足以吸，自觉咽干，纳差，查舌质淡红、苔白稍厚，脉沉细。上方将太子参增至20g，桑白皮减至12g，去莱菔子、紫苏子、黄芩，加麦冬15g，蜜枇杷叶15g，百合15g，补骨脂15g，沉香5g，继服7剂。
2017年12月13日三诊，患者诉上症减轻，查舌质淡红、苔白，脉沉细，继予上方调治1月余，咳嗽、胸闷、气短等症基本消失，嘱其外避风寒、慎起居、调情志、节饮食，随访半年病情稳定。
按：该患者病初源于感受风寒，以致肺失清肃，肺气上逆为咳。肺气不利，而致呼吸不利，又有胸闷、短气，此次又复因外感风寒，致使沉疴之疾加重。方以太子参、茯苓、白术健脾益肺，麻黄、防风、蝉蜕解表散邪，百部、桔梗、杏仁、紫菀止咳平喘，黄芩、桑白皮清泄久郁之痰热，莱菔子、紫苏子、厚朴降气化痰，方中麻黄除散外感之邪外，合百部、桔梗、杏仁、紫菀可以宣肺平喘。二诊时患者咳嗽虽减轻，但仍气短难续，考虑其咳嗽日久，且脉显沉细，此乃肾不纳气之象，故加补骨脂、沉香补肾纳气。全方共奏健脾益肺、补肾摄纳、外散风寒、化痰止咳之功，药症相符，故久咳之病得以痊愈。（易胜 贵州省金沙县中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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(责任编辑:刘茜)
