病机辨证的技术原则

　　诊断求病机之明，治法以病机而立，方药纠病机之偏，病机是整个临床模式的核心和立足点。

　　辨证论治辨在病机，病机之明在于结构，据机立法，方以法合。所谓理—法—方—药一线相贯，其“理”应是病机结构。

　　诊断当宜脉诊为先，四诊合参。四诊提供病机辨证的分析资料（信息），四诊是否客观、正确、全面是辨证的前提。长期以来由于理论和技术缺陷，旧的脉诊技术应用困难，故临床常见问望闻三诊合参。

　　脉诊自古以来就是重要的诊断方法，在临床诊断中起到指向针、方向盘的作用。寸口脉是人体整体三维动态的气变状态最灵敏、最准确的信息窗口，绝非仅仅是一条桡动脉的意义。将脉象信息从全身气变的角度观察，以脉气、脉质为纲，补充新的脉诊技术和分析判断规定，将脉诊作为分析病机变化最重要的诊断方法而抛弃辨脉主病的旧说，则脉诊操作就成为可理解、可操作、可应验、丰富生动的技术。张西俭提出脉诊为先是为了突出脉诊的重要性，脉诊时可以让医患双方均处于平宁状态，避免干扰。

　　《文魁脉学》中宣统帝脉案一则，通过此案可以认识到古代诊病时脉诊的重要性。

　　宣统九年正月十三日酉刻：赵文魁请得皇上脉息，左寸关浮数，右寸关洪数。胃蓄饮热，微感风凉。以致头晕肢倦，胸满作呕，手心发热，舌苔白，根略厚。今拟清解止呕化饮之法调理。

　　粉葛根二钱，薄荷一钱，连翘二钱，竹茹一钱，焦三仙各三钱，橘红八分，枳壳二钱（炒）。

　　再附一则张西俭临证验案以示临床诊断中脉诊的重要性。

　　张某，男，53岁，2017年9月4日初诊。主诉：干咳反复1年余，近半年持续发作久治不愈，外院胸片和耳鼻喉科检查未见明显异常。脉诊：双手脉缓滑，梭形，关部满大不实，寸尺沉，寸部尤甚。舌诊：苔薄黄腻，舌红。病机辨证：阳明气热壅盛，痰湿不化，上焦气痹，化燥。

　　处方：知母15g，防风10g，薄荷10g（后下），枇杷叶10g，法半夏10g，乌梅10g，郁金10g，丝瓜络15g，金沸草10g，前胡15g，北细辛4g，桑皮15g，生石膏30g，白前15g，苏子15g，天冬15g，荆芥10g。7剂。

　　2017年9月1日二诊。脉诊：双手脉气郁，寸关郁满，尺部沉细郁小缓，呈前台阶形。舌诊：苔薄白润，舌有暗气。病机辨证：痰湿痹阻，肺气郁而津气失化为燥。

　　处方：苍术15g，藿香10g，制南星10g（先煎），浙贝母10g，天花粉15g，郁金10g，陈皮10g，制香附10g，丝瓜络15g，厚朴15g，款冬花15g，乌梅10g，僵蚕10g，柴胡10g，前胡15g。7剂。

　　此剂药后咳嗽止，仅喉部尚有少量痰滞。

　　按：首诊病机分析无误，脉缓滑为邪盛阻气，关部满大但不实，是中焦湿盛而无积滞，寸尺均沉郁乃湿阻中焦导致上下气弊失宣。从病程半年之久可知其病根深久。用方以金沸草散，柴前连梅煎加减，疏风、清气、化痰、润津、但化痰浊之力不足，故无效。二诊抓住寸关脉气郁满是痰浊痹阻肺胃之象，更方以苍术、藿香、制南星、浙贝母燥化其湿，再以郁金、陈皮、香附、丝瓜络、厚朴通宣气机，又用柴前连梅煎（不用黄连），意求解结宣邪，天花粉、款冬花清润肺络，患者服后后效果立现。

　　（重庆市中医院张西俭全国名中医工作室朱丹平 张旗整理）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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