脉诊学习的难点

　　脉诊之所以难以实践，主要的障碍在于以下三点。

　　脉象主病难以实践

　　传统脉学的最终的目是通过脉象认知疾病。以浮脉为例：

　　《素问·脉要精微》曰：“浮而散者为眴仆，诸浮不躁皆在阳，可为热。”

　　《素问·示从容论》曰：“浮而大者，风”，“浮大者中风头重鼻塞。”

　　《濒湖脉学》曰：“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘，浮而有力多风热，无力而浮是血虚。”

　　“脉象主病”模式的前提是认定脉象与病、症、证之间存在相对固定的对应关系。同病一脉，异病异脉是理想的表述，但事实并非如此。

　　上海市中医文献研究馆1965年编成《脉诊选要》，对28脉的编写分“形象”“主病”“引证”“各家论萃”“医案举例”五项。“形象”是脉象的描述，其目的是辨识主病。仍以浮脉为例，其主病为“热、头痛、项强、恶寒、恶风、自汗、鼻塞、咳嗽、满、喘、呕、痞、风水、皮水、气上冲、血虚”。该书乃集古代文献资料之要，涵盖了古今脉诊的基本文献。一种浮脉出现16种病、症、证，这种临床现象称为“一脉多病（证、症）”。

　　脉书阐述浮脉主病常有“浮脉主表”一说。但《景岳全书·脉神章》指出：“虽曰浮为主表，然真正风寒外感者，脉反不浮，但其紧数而兼浮（性）者，便是表邪。”临床上风寒表证脉象可见到浮弦、浮紧、浮细、弦细、弦滑、郁滑、郁沉、沉弦等，这种现象称“一病多脉”。

　　“一脉多病”“一病多脉”是常见的现象，故脉象与病、症、证之间在客观上常呈现错综复杂的状态。

　　脉象主病易困于认知局限

　　“脉象主病”模式的属性是从脉象判断病症证，当两者错综多变时则无法说明两者的必然相关性。此外，可否通过技术与理论的调整、完善，使“脉象主病”在诊断时方便可行。近年来，一些学者在做这方面的工作。

　　脉位与脏腑经络难对应

　　“脉象主病”模式得以展开，需要凭借一个重要的假设（规定），即脉位在信息上分别对应三焦、脏腑、经络。通过这一信息对应公式。才能开展对不同部位的脉象信息进行疾病的定位分析，才能判断病在何处。从《内经》至今，三部九候与脏腑、经络的对应关系未曾有明确的统一，理论分歧会导致实践结果的分歧。故通过脉位分析来掌握精准的病位，在实践上有相当难度，试以其中争议较少的内容为例。在1963年二版中医学院试用教材《中医诊断学讲义》中，左手寸、关、尺分别对应心、膻中；肝、胆与膈；肾、小腹；右手寸、关、尺分别对应肺、胸中；脾、胃；肾、小腹。

　　临床所见心病，不仅有左寸的变化，也有右寸和两寸共见的变化，肺病同此。肝胆病不仅可出现左关变化，也可见右关，两关、或尺部变化。肾病通常以阳病见于右尺，阴病见于左尺。但左尺见阳病，右尺见阴病者有之。肾病而上及寸关脉变化者也有之。脾胃病而应现于尺部之一，或之二者也有之。

　　理论中“脉位与三焦、脏腑、经络的对应公式”太固定，在临床应证时往往验而不证，导致脉诊分析不得其解。

　　初学者往往难以识别脉象的具体形象，这与指感的训练有关，并非根本性难点。通过一定时间的临床实践训练、潜心领悟、明师指导，则这一困难自然可以克服。

　　《张西俭脉论脉案集》对各种脉象特征提供了分解，又参以对脉气脉质阴阳分析要点等，还补充了临床所见，但古代医家未描述过的新脉种，有助于学生对脉形的理解和掌握。

　　（重庆市中医院张西俭全国名中医工作室朱丹平 张旗整理）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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