急性心梗与“少阴急温”

　　《伤寒论》第323条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

　　四逆汤方

　　甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片

　　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

　　“脉沉者”即以脉论证，背后的含义不仅仅是脉沉。张仲景在写书时喜用这种简要的白描手法，对于有些问题点到即止。

　　“脉沉”考验的是医生的预见力与判断力，这句话可能是在暗示患者已经处于休克早期，还没有出现“面色苍白、四肢湿冷、血压下降、尿量减少、虚性亢奋”等明显的休克表现。

　　“急温之”则是告诫我们此时应及早干预治疗，否则一旦等到出现明显的休克反应，致死率就高了。

　　这种情况常见于急腹症宫外孕发生的大出血，患者早期出现的仅仅是腹痛，血压等并没有出现明显下降，休克反应也不典型，医生一般都会考虑常规的内科、外科诊疗流程，很少意识到此时疾病态势的严峻性。如此耽误下去，随之而来的就是典型休克反应的急剧爆发，到时候再去急救，根本无力回天。

　　将“少阴病，脉沉者”与《金匮要略》胸痹篇中的“阳微阴弦”联系在一起看，可以推出张仲景对于“旦发夕死，夕发旦死”之真心痛的超早期介入。众所周知，诸如急性心肌梗死、动脉瘤破裂等致死率极高的急性心血管疾病在现代医学中很难做到早期预防，斑块的脱落与否、血管的破裂与否不是医生与患者可以决定的。比如，临床经常遇到，患者吃饭前还好好的，饭后就躺床上再也起不来的情况。当患者出现明显症状如濒死感、冷汗、咽喉放射感、胸闷胸痛、上消化道症状等，及时介入是医学界公认的黄金抢救时刻，但实际生活中，囿于时间、空间与患者自身医疗意识的局限性，很多患者均未得到及时抢救。

　　早在1800多年前，张仲景就就关注了这种致死率极高的急性病，也认识到患者存活率高低与抢救是否及时有着十分密切联系。现代中医内科学沿袭了《金匮要略》“阳微阴弦”的思想将胸痹的病机概括为上焦阳气不足、下焦阴寒偏盛的本虚标实之证，笔者认为这种病理状态的原始雏形即“少阴病，脉沉者”。笔者理解“阳微阴弦”为浮取脉势幽微不显、沉取应指而弦，是“少阴病，脉沉者”脉证的一部分，反映了阴寒收引凝滞、阳气无法上达的病理状态。这种病理格局为胸痹类证的发生埋下了“定时炸弹”，也是胸痹类证发作的超早期表现，即患者尚未明显感觉不适，但却早已置身于生死关头。此时应在胸痹发生前进行“急温之”的超早期介入治疗，方拟四逆汤类方，亦可合用张仲景特色活血化瘀法——桂枝配伍桃仁等活血祛瘀药，同时紧扣胸痹病位——少阳，灵活合用四逆散加减，尚有逆流挽舟的希望。（张耕铭）