《半憨医案》中同病异治案详析

　　近日，云南瑞丽疫情再起，读《寒疫合编》中《半憨医案》一则医案有所悟。《寒疫合编》作者为清末四川名医王春田，又名王光甸，其在温病学颇有贡献，此同病异治“冯打面者”医案为其书中所载。“师古不泥古，善用其心”，可为中医临床工作者辨证思路参考。

　　“冯打面者，夫妻子女四人，皆病疫。贫不能延医，惟日乞医人求药，绵延十余日，皆坐病危。其夫发斑疹，自买大黄芒硝猛下，斑隐而手足四逆，舌焦神昏。其妻蓄血便闭。其子发狂谵语，而热渴如焚。其女鼻衄五日不止，面如白纸，呕而自利，手足冷。愚悯其贫，医药并捐。以真武汤治其夫。犀角地黄汤加桃仁、归尾、酒大黄治其妻。以白虎汤治其子。以镇阴煎加煅磁石治其女。且亲赴药室检点，而与其邻人嘱托而去。间日往观，其妻、子、女皆起，而冯病如故，知其真阴太损，非熟地黄、五味子不能也，乃以六味回阳饮倍加熟地、五味与服。次日舌润滑，神亦清。更与一剂，而烦热顿起，振战汗出。时愚他去，有黄医者过其门，偶请一视，黄索愚方，见而惊曰：补热坏了。极用燕巢泥水和糊心上，取火可安。又书黄连解毒汤而去。其子遂如教，以泥托之，须臾汗收身冷，腹大痛，干呕不止，声彻户外。愚就诊，见其危，惊问之，始得其故。盖前阳回邪出，振振欲汗，正邪解之时。塞以凉泥，邪复内陷，所回一线之阳，安能敌数升凉泥哉？阳已尽脱，能望生乎？咨嗟而归，冯亦是晚死。呜乎！我欲生之，而人玩杀之。医之不察虚实，如战之不测险易，身临死地，而犹谓人之不我及也，岂不悲夫！”

　　详析如下：

　　主病者冯某

　　主症：发斑疹。自买大黄、芒硝猛下，误治逆症。

　　服药后症状：斑隐而手足四逆、舌焦神昏。

　　诊断：真阳因下而大伤，阳虚生外寒而四肢冰冷，神不养脑而昏迷，阳不化津舌而焦枯。（实际除了阳虚还有下后伤津的血虚阴伤）

　　治疗：真武汤。

　　疗效：冯病如故。

　　二诊：救阳救阴（王春田自纠正错误）

　　治疗：六味回阳饮。

　　疗效：舌润滑、神昏。

　　再剂疗效：烦热顿起，振战汗出。（此时阳回邪出，振振欲汗，正邪解之时，战汗而解，乃为佳兆，阴阳自复）

　　黄医诊断：补热坏了，认作大热证。（认虚为实，反诬王错，实乃黄医大错）

　　治疗：内服黄连解毒汤，外用燕窝泥和水敷心口上（胃部）。

　　疗效：汗出身冷、腹大痛、干呕不已、声彻户外。当晚即死。

　　其妻

　　主症：蓄血便闭。（误治症）

　　治疗：犀角地黄汤加桃仁、酒大黄，两日愈。温病疫邪入下焦营分，治宜凉血散血通便。

　　其子

　　主症：发狂谵语、热渴如焚。（误治症）

　　治疗：白虎汤，两日愈。阳明气分热甚，热冲神明、热劫津伤而渴，热邪去则津回。

　　其女

　　主症：衄血不止，面如白纸，手足冷。（误治症）

　　治疗：镇阴煎加煅磁石。两日愈。热入血室动血而衄，营血虚而面如白纸，气随血脱，阴病及阳，成阴血症候之阳脱阴伤症。治以温阳摄血、镇阴回阳。

　　主病者冯某被黄医误治，虚虚之戒，乃原则错误，即现代称医疗差错，属技术能力低下的认识性错误，医者当引戒。王春田二诊所用六味回阳饮，方救一线之阳、一线之阴。冯某得药阳回邪出，振振欲汗，正邪解之时，此时当以热糜粥以助胃气，盖被令微汗出，阳气阴气来复，正气为之一振，而病则退矣。此乃阴阳相调而自复，又叫阴阳自和而愈。高明者当因势利导，不可作热证治，不可投凉。又若一战而邪不能退尽，还得二次三次，方可退尽。若正气来复，矫枉过正，阴极反阳，病邪窜入阳明，又当用黄龙汤补气攻下，从下而愈。此亦因狂汗而愈。瘟疫之热邪入内，或虚或实，或气分或营分，或误治而变症风起云涌，不一而足。岂不悲乎！

　　本案是古代医案中“同病异治”的典型案例，值得玩味。一家四口同为一种疫病，但由于误治和延误病机，而出现四种不同的证候表现，因此，必须同病而异治，不可见疫而治疫。疫病早期症状有很多共性，使用专方，疗效突出。一旦病机发生变化，加之体质各异，证候变化，病机不一，又当另起炉灶，尤其是老年体弱、基础病较多的患者，更要强调个性化的中医辨证治疗。这就是中医辨证论治“同病异治”的精髓，即专方专药与辨证论治相结合，才能切中病情，提高治愈率。（陈代祥 杨丛维 贵州省遵义市中医医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）