温肾润下利水治疗便秘失眠案

患者，女，45岁。初诊2018年7月3日，患者诉便秘、小便多、失眠10余年。刻下见精神一般，胃纳尚可，面色缺少血色，平素怕冷，容易口渴，上楼时腰腿乏力，失眠，整个晚上都难以入眠，除了非常疲倦时，才能入睡。长期便秘，小腹闷闷不适，淡红舌，薄白水润苔，脉象无异常。平素月经提前，有血块，时月经痛。

病机分析：理法方药是中医治病的核心，唯识证无误，与选方恰当，方可愈病。关于患者“小便多，口渴”，《伤寒论》里有五苓散“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，还有猪苓汤“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”“少阴病，下利六七日，小便不利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”同时《金匮要略》里亦有相关描述，如肾气丸“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”与“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸亦主之。”

这三个方剂区别如下：五苓散是膀胱气化不利，津液运行受阻，多是外感所致；猪苓汤是阴虚夹水饮，多由外感所致；肾气丸是肾阳不足致津液运行受阻，多由内伤所致。如果临证时，只看到患者小便多，口渴，失眠会误以为是猪苓汤。所以不能机械地方证对应，还得辨寒热虚实。患者小便多，口渴，怕冷，且舌质偏淡，上楼梯腰腿乏力，由此可见整个病机肾阳不足是关键。故选方金匮肾气丸，同时患者便秘，故合济川煎。患者失眠，暂时考虑以夜间小便多所致。故选用金匮肾气丸合济川煎加减。

方药如下：制附子10g（先煎），肉桂5g，熟地20g，山茱萸15g，山药20g，泽泻10g，茯苓15g，丹皮5g，肉苁蓉10g，当归10g，升麻5g，枳壳10g，川牛膝12g。5剂，每日1剂，每日2次。患者因月经未尽，2018年7月9日开始吃药。

7月14日二诊：患者诉，服药1次大便解，腹部轻松许多，服完5剂，大便每日2次，还是容易口渴，睡眠改善很明显，小便改善不明显，每晚4~5次。故这次加大助阳化气利水的力度，前方合五苓散加减。处方如下：附子5g，熟地20g，丹皮5g，桂枝10g，炒白术10g，茯苓15，泽泻10g，猪苓10g，肉苁蓉10g，当归10g，升麻5g，枳壳10g，怀牛膝15g。3剂，水煎服。

7月17日三诊：患者诉睡眠、小便明显改善，以前整完难以入眠，现在从晚上11点可以睡到凌晨6点。且小便2~3次。并且面色也好多了。继续服用上方5剂。

按中医疗病，在辨证前，离不开八纲的原则，即阴阳表里寒热虚实的原则，切不可机械对应。其次，此患者多年的睡眠不好，然未用一味安神之药，却能达到安神之的目的，不得不感叹中医理论的博大精深，非简单的对症治疗。再者，因此案患病时间较长，且多方治疗，效果不佳。然这次被笔者侥幸治疗有效，这是经方及时方的力量。（朱章帅  广州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）