“以汗代疹”治法临床应用浅析

•皮肤病发生与汗出障碍密不可分。汗出障碍，邪无出路，人体常常“以疹代汗”，即以皮肤病发作取代正常汗出；治疗皮肤病以汗出恢复正常为重要指标，给邪以出路，这种治法为“以汗代疹”。

•使用麻黄类方时，要有“投石问路”的过程。在辨证准确、保证安全的前提下，攻邪要速，且要收放自如，不效则加，中病即止。

笔者在临床发现，皮肤病发生与汗出障碍密不可分，因此汗出正常可以作为皮肤病向愈的标志之一。汗出障碍，邪无出路，人体常常“以疹代汗”，即正常的汗出变为皮肤病；治疗皮肤病以汗出恢复正常为重要指标，给邪以出路，笔者将这种治法命名为“以汗代疹”。以下以大青龙汤治疗银屑病验案为例，浅析“以汗代疹”治法的临床应用。

刘某，女，26岁，以“右侧额部红斑、鳞屑6月，加重2月”求治于笔者门诊。

2021年9月16日初诊：

现病史：患者于6月前无明显诱因右侧额部出现黄豆大小红斑，伴有皮屑脱落，不伴瘙痒、疼痛感，后自行消退，未予重视。2月前红斑面积逐渐变大至大鱼际大小，伴发红、鳞屑、皮下颗粒感，自述不易汗出，吹空调冷气时皮损加重，泡澡得汗后减轻，不伴瘙痒、疼痛。刻下症：精神一般，纳眠可，大便日1~2次，正常，小便偏黄，平日喝水不多，舌淡白，舌下郁，脉浮滑有力，BMI=19.28。

既往史：既往怕冷明显，一入冬便手脚冰凉，夏天不怕热，但冬夏均喜凉食。平素不易上火，不易出汗，夏季也很少汗出，不喜饮水，食生姜后起荨麻疹。

月经史：近2月来月经量较前减少，伴下颌部长痘，痛经，有血块，月经周期规律。

诊断：银屑病。

处方：大青龙汤。麻黄18g，桂枝6g，甘草6g，杏仁6g，生姜9g，大枣6g，石膏24g。

服法：颗粒剂，始服1/4剂，日两次，第一次在早饭后10分钟服用，第二次服药与第一次间隔两小时，服后温覆裹衣被、务求微热微汗。

特别注意：麻黄有“发其阳”的作用，同时有“拔肾根”的副作用，在临床运用麻黄类方时要注意监测“服麻黄五看”——睡眠、小便、心烦、饮食、出汗。即在保证患者纳眠好的前提下，不能出现心烦、小便困难、汗出过多等情况。在麻黄类方使用过程中要多方兼顾，太过与不及均需预防，严密监测“服麻黄五看”，注意及时“刹车”。

9月23日二诊：患者小剂量开始，每日服1/2剂“投石问路”，服完3剂，未出现“服麻黄五看”的不利情况。皮疹颜色变淡，颗粒感减轻，出汗趋势明显，精神、饮食、睡眠均可，大便日1~2次，小便黄减，舌淡白，舌下郁，脉浮滑有力。

治疗方案：继续服用原方加量，1次1/2剂，1日2次，早午饭后。

10月12日三诊：患者服上方7剂，加量后未出现“服麻黄五看”的不利情况。皮损已基本不红，逐渐消退，出汗变得容易，汗量较前略多，精神可，眠可，二便可，舌淡白，舌下郁减，脉浮滑有力。

治疗方案：继续服用原方加量，1次1/2剂，1日3次，早中晚饭后10分钟服用。

10月21日四诊：同三诊症情及方案，未加量，一切均在向好。

10月28日五诊：患者出汗情况明显变好，皮损已完全消退，身体整体变热，现爱喝温热水，且喝水量增多，原来夏天亦不易出汗，现在可微微见汗，且汗出较易，白天较前更为精神，二便正常，月经量转为正常，痛经程度明显减轻，未有血块。方药同前，14剂，日2剂，1日3次，早饭后1剂，午晚饭后各1/2剂，有自觉眠浅易醒时停药。

11月4日回访：诸症均好，皮损未反复。患者于11月3日出现眠浅易醒情况，属“服麻黄五看”中的不利情况，停药后睡眠恢复。

按阳加于阴谓之汗。从汗出状态可以审查机体内部水火之是否在其位、得其量，气机之通塞是否正常，肌表之开阖是否得宜，进而诊断、治疗疾病。凡机体上下阴阳不相合、机体表里气机不通畅，均可表现为“汗出障碍”，或汗多汗少，或汗出不匀，或汗出不缓，或汗出不续等，从整体、汗出、局部三方面审症求因，不拘泥于某一类方药。比如热实化燥的无汗症用大承气汤、增液汤，中焦枢机不利的汗出不匀用理中汤、建中汤，寒湿阻滞导致的上身汗多下肢凉而无汗用防己茯苓汤、散膝汤，均可使汗出正常而疾病得愈。

该患者之“汗出障碍”，病机为腠理寒闭，体内热郁不能发越。整体上看，在外在上寒闭表现为入冬则怕冷、手脚凉，夏天都不易出汗，夏天不怕热，不喜饮水；气不通畅，在里在下热郁表现为小便黄，食生姜后起荨麻疹，月经前长痘。患者素体腠理寒闭，体内郁热，受凉后肌表寒闭加重，进一步加重里之热郁、表之无汗，邪无出路，导致皮肤局部出现“以疹代汗”的结果，发为银屑病。

患者始终只服大青龙汤一方，将息法服用。大青龙汤以麻黄汤加石膏、生姜、大枣组方而成，其麻黄量是麻黄汤的两倍，发汗之力尤峻，加上大剂石膏清解郁热，尤善治疗“不汗出而烦躁”者。寒闭热郁胶结难解之时，需要大开大散之剂，如果汗出郁散，邪有出路，则会“以汗代疹”，保持正常的汗出状态，便可病愈不复。虽然用量已经比原方中的麻黄6两同比例减少了很多，但是使用时还是要格外小心，这就是笔者采用以下两个措施的用意，一为从1/4剂始服；二为刚开始只在上午服。

在保证安全的前提下，攻邪要速，不速则容易贻误“战机”，这就需要用到广汗法之“将息法”——不知则加、中病即止。本案初始“投石问路”，每日仅用1/2剂，之后逐渐增加服药的次数和单次服药的量，最后每日剂量用到2剂，终于在1个多月的时间里，安全有效地攻克了患者的“无汗症”，同时患者其他方面情况也都在变好。此外，患者自述对生姜过敏，“食生姜后起荨麻疹”，大青龙汤中有生姜3两，可是在服用大青龙汤后，却从未发生过敏反应，看来我们需要重新看待所谓的过敏——欲散而不得散，表现在外即是过敏，这个时候也许治疗不应该抑制“散”的趋势，而是应该使“散”尽快到位。（米贺芝 张英栋  山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）