八纲辨证的临床实践心得

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，辨证论治的直接目的是治疗，即诊断与治疗的统一。辨证论治不是为某一种或某一类疾病立法，而是针对所有疾病，具有普遍规律性。中医在历史发展中形成了多种辨证方法学，如六经辨证、八纲辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，丰富了中医临床治疗方法学。其中，八纲辨证是所有辨证方法的总纲，是学习、使用中医辨证方法的前提。今笔者试从临床症候学及治疗学角度，阐释八纲辨证之含义，探讨其在临床上的应用方法，为中医辨证方法论及临床治疗学提供参考。所述鄙陋之处，就正于同道。

辨证论治的基础是证，证是中医辨证治疗的基础，是由机体正气与邪气交争所表现出来的症候群所构成，反映病者刻下状态的基本规律。证是区别于病的诊断，寻找证的直接目的是治疗，即诊断和治疗同一。日本经方医家龙野一雄言“证是把患者目前的状态规定为何处、什么、怎样这三个范畴的病象”，即患者就诊此时、此地所表现出的症候群。

所有疾病从中医辨证角度而言，不外病性与病位两端。病位是指机体症候反应的部位，与病因所在部位及生理病理的解剖部位有别，以辨证角度而言病位分为表、里、半表半里，比如大叶性肺炎一病，病因为细菌感染，病因的部位在肺等处，但是初期见发热、恶寒、脉浮等症状时，辨证的病位则在表，此是其别。病性即疾病的属性，依据正邪交争所产生的症状判别为阴阳、寒热、虚实的属性，并非病因邪气的属性。

八纲中阴阳的属性最大，具有相反相成属性的一对均可以阴阳统筹。因此，虚实、寒热、表里六者均可统属于阴阳的方面。其中表现为太过、亢进的病证为阳证，表现为不及、衰退的为阴证。因此疾病虽然复杂多变，但概言其证，不为阴，即为阳。乃可从症候学及治疗学两方面详言表里寒热虚实之含义。

表里

病位的表里是症候反应的部位体现，非病因所在之部位，也与现代解剖或病理生理之病变部位有区别。临床上区分病位的方法主要是通过症候之间的关联性来区别，但是当症候较少不足以用以分析的时候，我们往往需要借助脉象来分别。这种借助脉象来判别表里的方法，笔者称之为“取独法”，即取用三部脉中所见的独特的、独一的脉象来判定。比如左脉寸浮、关沉、尺沉，则寸脉不同于关脉、尺脉，为独脉，提示为表证的可能；若尺脉独浮，则提示里证的可能；关脉独浮，则提示半表半里证的可能。取独法在治疗学上的意义可以简单归纳为：寸脉独浮而有力是表证，用解表法；关脉独浮有力是半表半里证，用和解法；尺脉独浮有力为里证，可用清法。比如《伤寒论》第24条“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。”其中促脉，是寸脉浮散之意，故在表，仍用解表法，因兼有胸满闷，故去芍药，遂用桂枝去芍药汤。

寒热

阴阳为大类，寒热、虚实为细目，其中以寒热而言，病体反映为寒象者，即称为寒证；反映为热象者，便称为热证。寒为不及之象，系阴之属，故寒者必阴；热为太过之象，系阳之属，故热者必阳。但是大而言之，阴证不一定必须表现为寒象，阳证也不一定必表现为热证。鉴别寒热当以诸证合参为佳，但当症候不足或难以区别时临床上鉴别寒热最简洁的方法是察舌之润燥。舌苔湿润者多寒证，舌苔干燥者多热证，大概是寒证水液内留，故见舌润；热证消耗蒸发，故见干燥。因此，舌苔之黄白与否并不是判别寒热最有力的证据，以润燥而别更具临床实用价值。当然，泛言之，机体水液清稀、清凉、无味、不黏者多为寒，液体浑浊、体热、有味、黏稠者多为热，比如小青龙汤证的痰色清稀为寒水，当用热药；麻杏甘石汤证的吐痰黄稠为热，故用生石膏。此是判别寒热的简单技巧。

虚实

再论虚实，虚指人虚，实指病实。如病体未愈，而人的精力已有所不支，病体反映出一派虚衰之象者，为虚证。若病势发展亢盛，而人的精力未衰，病体反映出一派充实的征象，为实证。虚实判别的最直接方式就是脉象，脉沉按有力者为实证，沉按无力者为虚证。推而言之，在八纲辨证中，脉有力为阳证，脉无力为阴证；在六经辨证中，脉有力者多属于三阳病，脉无力者常属于三阴病；脏腑辨证则脉有力多属六腑病，脉无力多属五脏病。于治疗而言，阳证当抑制，实证者为实性亢奋，可直接抑制；虚证者为虚性亢奋，不可直接抑制，常需以凉性滋润药物扶持；阴证则脉常无力，当以温性扶持为治疗之总法。例如《金匮要略》薏苡附子败酱散相关条文，曰“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓”，其脉当为无力而数；大黄牡丹汤之“少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血”，其中的脉迟紧也应是有力而迟紧，若脉无力则不可处以大黄牡丹汤。此是以脉象分别虚实来选取合适方剂的实际应用之法。

综上所述，八纲辨证是辨证方法的总纲，是最基本的辨证方法，是临床施行治疗的源头。临床辨治过程中只有辨明疾病八纲属性才能分清寒热虚实，以选对合适的治疗法则。此外，八纲辨证对经方辨证体系具有重要意义，八纲辨证已含育六经辨证，六经辨证每一经均含八纲之含义，六经是八纲的细化与交错，八纲明则六经明，六经明则临床辨治之法明，方随法出，药随方立，由此而辨证论治过程可明也。（张庆军 河南省汤阴县张庆军中西医结合诊所  翟惠奇 广州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）