吴鞠通论治不寐的动态辨证思维

失眠亦称不寐，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。在中医古籍中虽然没有失眠的病名，但可见“不得卧”“目不瞑”“不得眠”“不寐”等相关病名。

近些年来，笔者研究吴鞠通的《温病条辨》，从中学到了吴鞠通的动态辨证思维方法，体会到黄连阿胶汤、加减复脉汤、救逆汤是治疗心肾不交所致失眠的三个效验方。其中黄连阿胶汤治疗阴虚、火炽并重之失眠；加减复脉汤和救逆汤治疗肾阴亏虚为主之失眠，尤其是救逆汤增加了龙骨、牡蛎，在交通心肾的同时合用了重镇安神法，其疗效更为显著。

吴鞠通是清代温病四大家之一，他在其代表作《温病条辨》中用黄连阿胶汤治疗虚烦“不得卧”，至今指导中医临床。黄连阿胶汤由黄连四钱、黄芩一钱、阿胶三钱、白芍一钱、鸡子黄二枚组成，是针对少阴温病阴虚火炽证而设。《温病条辨·下焦篇》第11条：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”其证发生于温病后期，邪热久羁而灼伤肾阴，肾阴下虚，以致水亏火旺，水火不能相济，导致心肾不交。而火愈亢则阴愈伤，阴愈亏则火愈炽，相互影响，故心烦不得卧，即吴鞠通所说的“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳”。从古至今，黄连阿胶汤临床应用范围逐渐扩大，不仅用于急性外感热病所引起的失眠，而且用来治疗阴虚火炽证的失眠，均取得良效。

但是，笔者在临床上时常会遇到失眠日久、热象不显的患者，此时若用黄连阿胶汤，则黄连、黄芩清热燥湿竭其阴，必加重病情，然而另辟蹊径，选用加减复脉汤可收良效。虽然《温病条辨·下焦篇》第1条记载了加减复脉汤的方证乃“脉虚大，手足心热甚于手足背者”，但是以方测证，本证为心肾不交邪热少而阴虚多的类型，“不得卧”的症状会比较明显。通过加减复脉汤滋阴复脉治疗失眠当是有的放矢。本方由炙甘草六钱、干地黄六钱、阿胶三钱、生白芍六钱、麦冬五钱、麻仁三钱组成，与黄连阿胶汤相比较，减黄连、黄芩、鸡子黄，加炙甘草、干地黄六钱，生白芍的药量增加五钱，适于肾阴亏虚为主证的失眠患者。

然而对于彻夜不寐的失眠重症，加减复脉汤略显不足，笔者在临床实践中发现，用救逆汤治疗往往取得良效。《温病条辨·下焦篇》第2条记载救逆汤治疗“汗自出，中无所主者”，未明确提及“不得卧”，但此时患者汗自出，心无所主，震震悸动，比加减复脉汤证肾阴亏虚的程度更甚。救逆汤由炙甘草六钱、干地黄六钱、生白芍六钱、麦冬五钱、阿胶三钱、生牡蛎八钱、生龙骨四钱组成，即在加减复脉汤基础上去麻仁加生龙骨、生牡蛎，发挥滋阴敛汗、摄阳固脱之功，故名救逆汤。本方是滋阴法合镇摄法的代表方剂，与《伤寒论》之四逆汤不同。近十余年来，笔者在临床中常用救逆汤治疗顽固性失眠，屡获良效。生牡蛎有重镇安神、潜阳补阴之功效，生龙骨有镇惊安神、平肝潜阳之功效，二者相须为用，是东汉末年张仲景《伤寒杂病论》中治疗“不得卧”的常用药对，可见于桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆加牡蛎龙骨救逆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。从古至今，龙骨、牡蛎都是诸多医家治疗失眠等神志心理疾患的常用药对。可见，救逆汤治疗失眠，不但有中医经典的理论基础，而且有后世医家的实践经验。（胡静 上海中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）