从虚瘀痰论治糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的眼科并发症，多为双眼发病，可反复发作，以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变，常可出现玻璃体积血、视网膜出血、黄斑水肿，继发新生血管性青光眼、视网膜脱离或增殖性视网膜病变，严重损害视力，甚则失明。

中医药治疗糖尿病视网膜病变，在改善患者眼底病变以及全身症状、提高患者视力、降低致盲率、提高生活质量方面具有独特优势。治疗时以整体辨证为主，结合眼底出血、渗出等病变辨病用药，常可达到标本兼治的效果。须注意谨守病机，因势利导，有常有变，有所侧重，或补其不足，或泻其有余，或攻补兼施。临证亦应根据病证演化，调整补虚、祛瘀与化痰之缓急轻重，以提高疗效。

病因病机

糖尿病视网膜病变，在中医古典文献中无此病名，但《黄帝内经》有“消渴”相关记载。消渴的主要病因是禀赋不足、饮食不节、情志失调、房劳伤肾等，病变脏腑涉及肺、脾、胃、肾，阴津亏耗、燥热内盛为基本病机，阴虚与燥热两者互为因果。

糖尿病视网膜病变的病因病机可归纳为：在先天禀赋不足的基础上，或后天饮食失节，损伤脾胃，脾胃运化失职，导致痰热内蕴，热灼目络而致血溢目内；或情志失调，肝郁化火，火热内燔，上炎于目窍，目络被灼伤血溢于目外；或久病伤阴，虚火内生，上炎于目，灼伤血络，血溢目窍；或房劳伤肾，肾精亏损，目失濡养而发病，亦可因水火不济，火炎目窍，灼伤血络而致出血；或久病致瘀，血阻目络导致出血；阴虚日久伤气，气阴两亏，目失所养，气不帅血，目中血络不畅而致血不循常道，或气虚血失统摄；或久病阴损及阳，阴阳两虚，目窍及全身失养，气机失调、水液代谢失常，致痰瘀互结，目中血络不畅而出血。

总之，瘀血为糖尿病视网膜病变发生发展的主要原因，而瘀血的成因多为阴虚致瘀、虚火致瘀、气虚血瘀、气滞血瘀、实火血瘀，硬性渗出、棉絮斑、黄斑水肿和玻璃体混浊则多由痰浊所致。因此，虚、瘀、痰贯穿糖尿病视网膜病变始终，并随病情迁延而加重，是该病缠绵难愈的关键所在。

分型辨治

笔者临证将糖尿病视网膜病变分为以下6种证型辨证论治。

1.阴虚燥热，灼目瘀阻

症状：视物模糊，眼内出血，其量或多或少，有硬性渗出及微血管瘤，伴烦渴引饮，消谷善饥，小便频多混浊黄赤，舌红苔少，脉细数。

治法：养阴清热，凉血化瘀。

方药以白虎加人参汤加减：知母10g，生石膏30g，生地黄15g，葛根30g，黄连10g，麦冬15g，参须10g，怀山药15g，牡丹皮10g，石斛20g，田三七6g。出血多者，加白茅根、草决明以降糖止血、清浊明目；渗出较多者，加鸡内金、山楂以散结消积；水肿明显者，加车前子、泽泻、益母草以活血利水。

2.气阴两虚，瘀浊阻络

症状：病程较长，眼底出血不多，硬性渗出，或棉絮状渗出，新生血管。伴神倦乏力，面色萎黄，多饮多食多尿而消瘦，甚或四肢不温。舌淡苔白不润，脉细无力。

治法：益气养阴，凉血化瘀。

方药以生脉散合玉女煎加减：黄芪30g，党参15g，麦冬15g，五味子10g，怀山药15g，葛根30g，生地黄15g，黄连6g，牛膝10g，田三七6g。出血多者，加白茅根、荠菜、旱莲草以化瘀止血；有眼底机化膜者，加牡蛎、鳖甲、鸡内金以软坚散结；水肿、渗出多者，加薏苡仁、车前子、益母草以活血利水消肿。

3.肝肾阴虚，水亏瘀目

症状：视物昏花，多饮多尿，梦遗滑精，腰膝酸软乏力，头昏耳鸣，舌红少苔，脉细数。

治法：滋补肝肾，活血明目。

方药以杞菊地黄汤加减：生地黄20g，山茱萸10g，怀山药15g，葛根30g，丹参30g，黄连6g，桑椹子15g，泽泻10g，茯苓15g，枸杞子20g，五味子10g，菊花10g。有出血者，加田三七、旱莲草、白茅根、茜草以化瘀止血；有渗出者，加贝母、牡蛎、山楂以消积化浊；视网膜水肿混浊者，加车前子、赤小豆、冬瓜皮以消肿化浊。

4.脾虚血瘀，浊阻目络

症状：病程较长，眼底反复出血，视物模糊，视网膜水肿混浊明显及棉絮状斑较多，口渴欲饮，纳食乏味，大便稀溏，精神倦怠，四肢乏力，舌淡苔白不润，脉细弱无力。

治法：健脾益气，化浊散瘀。

方药以活血利水明目汤加减：葛根30g，黄芪30g，枸杞20g，泽泻10g，薏苡仁30g，白术10g，茯苓20g，丹参30g，决明子15g，车前子10g，田三七5g，木贼草10g。视网膜新生血管较多者，加丹皮、赤芍、玄参、牛膝以散瘀；眼底机化膜多者，加昆布、海藻以软坚散结。

5.气滞血瘀，痰浊郁阻

症状：视力显著下降，眼底检查见视网膜水肿、渗出、黄斑水肿，静脉充盈，粗细不均，视网膜内小血管迂曲丛生或见新生血管，斑片状出血反复发生或玻璃体积血，机化膜形成，纤维增殖呈条索状。舌紫苔腻，脉细滑涩。

治法：活血通络，祛痰化浊。

方药以桃红四物汤合温胆汤加减：生地黄15g，当归15g，桃仁10g，红花5g，川芎10g，丹参30g，怀山药15g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，郁金10g，浙贝母10g。有新鲜出血者，加白茅根、仙鹤草、田三七以化瘀止血；黄斑区水肿者，可加益母草、车前子、薏苡仁以祛瘀化浊。

6.阴阳两虚，瘀阻目窍

症状：眼前黑影遮挡，视力显著下降，眼底见玻璃体混浊、视网膜微血管瘤、出血斑、硬性渗出或棉絮状白斑、视网膜水肿或黄斑区囊样水肿。伴见形体消瘦或虚胖，神疲乏力，头晕耳鸣，面色苍白或浮肿，形寒肢冷，夜尿频多，舌淡苔薄白，脉沉弱。

治法：阴阳双补，化瘀散结。

方药以金匮肾气丸合四君子汤：党参20g，白术10g，茯苓15g，怀山药10g，山茱萸10g，丹参30g，熟地黄15g，肉桂6g，制附子6g（先煎），仙灵脾10g，枸杞20g，菟丝子15g。视网膜水肿明显者，加车前子、薏苡仁、泽泻以利水化浊；玻璃体混浊、棉絮状白斑增多者，可加浙贝母、海藻、昆布以加强化瘀散结之力。（罗建国  湖南省娄底市第二人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）