张英栋经方“渐加法”速效医案解析

山西省中西医结合医院副主任医师张英栋临证擅用经方，且注重遵循原方、原药、原剂量比、原用法，笔者跟师学习，获益匪浅。现将其近日运用经方麻黄加术汤治疗银屑病速效案一则整理分析如下。

患者刘某某，男，26岁，2023年1月3日初诊，主诉为“银屑病加重”。患者既往有20余年银屑病病史。近日皮损范围扩大，接近体表面积的70%，色红，瘙痒明显。该患者为井下工人，工作环境阴暗潮湿。经进一步问诊得知，患者平素喜温恶寒、不易出汗，冬季则更无汗出，银屑病皮损在夏季最轻。苔白腻，左脉细滑，右脉细沉弦滑。结合患者工作环境考虑，其患病容易夹湿，喜温恶寒、不易出汗为表闭之象，皮损色红为有郁热表现。

诊断：银屑病（寒湿郁表、郁而化热）。

处方用麻黄加术汤：生麻黄18g，桂枝12g，苦杏仁12g，生白术24g，生甘草6g。中药颗粒剂，3剂。嘱第1天服1剂，第2天服2剂。希望服药后达到身体觉热、有遍身微汗的效果，同时避免出现以下“服麻黄五看”的不利反应：①心律异常；②小便不利；③入睡困难；④饮食障碍；⑤汗出过多等。

1月5日二诊：患者服药后未出现“服麻黄五看”的不利反应，身体较前变热、开始微微有汗，皮损大部分较前变薄，有少许皮损已经变平，皮损面积较前有所减少，颜色较前变淡。苔润，左脉沉细，右脉滑。继服原方12剂，嘱患者在1月4日2剂的基础上，如无不适，则每日增加1剂。

1月10日三诊：患者恐药不够用，未按医嘱服药，1月5日服2剂，6日、7日各服3剂，8日、9日各服2剂，来诊时12剂药已服完，未出现“服麻黄五看”的不利反应。皮损变薄明显，皮损面积较初诊时减少80％左右，瘙痒、发红、热与汗情况整体好转。苔薄，舌下淡，左脉细，右脉滑而有力。患者因从外地来求医，考虑其路途遥远，故继续处以原方30剂。嘱其勿省药，可提前将药服尽，随时来诊。服药目标为：让出汗变匀——能出汗的部位控制住不要让其出汗，不能出汗的地方希望能出汗。即全身都有出汗的能力，但能控制住不让其出汗。

按本案患者7天内皮损消退80％，可谓取效甚捷。分析其原因，一是辨证准确，二是服药得法。患者平时不易出汗，喜温，希望服药后感觉身上较前热、较前容易出汗。服药1周后如所愿：除手背和小腿前后有剩余皮损外，其余部位都可以有汗。此时要注意叮嘱患者更多细节问题：现在能出汗的部位要控制汗出，尽量不要出汗，这样手背、小腿周围不容易出汗的部位才能有机会出汗。恰如一个充满气的厚薄不匀的气球，若薄的地方有一两个小孔漏气，则气球壁较厚的部位就没有机会被撑开，只有及时把孔堵住不让漏气，气球壁才容易被撑均匀。

麻黄加术汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》，原文：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不以火攻之。”其组方为麻黄汤原方加白术四两。关于用麻黄加术汤治湿，张英栋老师常讲：麻黄汤整体上是通过温热的作用来开腠理。白术，《神农本草经》言其“味苦温，主风寒湿痹、死肌痉疸，止汗，除热，消食”，提到白术有止汗功效。他认为，麻黄加术汤方中，麻黄汤的作用是“开门”，白术的作用则是拽住门，不使其开得过快、过大。麻黄汤与白术合用，可以达到微微似欲出汗的效果——服药后身体内部不断变热，而皮肤腠理的门不要开得太大，靠体内的“热”和体表的“缝隙”把体内之邪挤出去、逼出去，此如《金匮要略》所谓：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”

关于“渐加法”，其核心要领是张英栋老师使用经方时经常强调的以知为度、中病即止。本案中用麻黄加术汤原方，且遵循该方原剂量比。每剂中生麻黄18g、生白术24g。患者按照“渐加法”服药，喝到每日3剂，即生麻黄54g、生白术72g，这已经比《金匮要略》原方按一两换算为15g的量要多。如果患者在身体耐受的情况下继续加量，药量会更多。但张英栋老师常讲，“药以胜病为能”，临证不能脱离患者疾病状况去讨论方药剂量，服药剂量的依据是患者的身体和疾病状况，故而医者临证中不能囿于常法常量而自我设限。（陈泓朋  山西省交口县温泉乡卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）