熊磊治疗咳嗽变异性哮喘经验

岐黄学者熊磊为云南中医药大学主任医师、教授，从事儿科多年，积累了较丰富的临床经验，尤擅治疗小儿咳嗽，曾提出小儿咳嗽证治三期九法的见解。

咳嗽变异性哮喘系儿科常见多发病，以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，是一种特殊类型的哮喘，是儿童慢性咳嗽的主要病因之一。近年来，由于生态环境变化，小儿咳嗽变异性哮喘的发病率有逐年上升的趋势。该病临床表现多为久咳不愈、夜咳明显、咽痒即咳、咳剧面红胸胀、咳嗽反复发作，属于中医学“咳嗽”“喘证”等范畴。

笔者跟熊磊侍诊两年有余，观熊磊对咳嗽变异性哮喘的认识和治疗有独到之处，现总结如下，以供同道参考。

病因病机

从“风、气”立论咳嗽变异性哮喘又称为“风咳”“风哮”“风嗽”等，临床表现多为久咳不愈、夜咳明显、咽痒即咳、咳剧面红胸胀、咳嗽反复发作，符合“风邪善行数变”“风性轻扬、易袭阳位”“风盛则挛急”“风胜则痒”等风邪致病特点。五脏中肝旺于春，主升发，为气化之始点；肺旺于秋，主肃降，为气化之终点。肝与肺，一升一降，一始一终，两者互相协调，则脏腑气机升降正常。若肝与肺的气机升降平衡被破坏，肝气太旺，升发无制，必致肺降失调，肺气上逆。

从“肺、肝”立论本病病位在肺，与肝密切相关。《灵枢》云：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”说明肝和肺在生理上相互联系，在病理上相互络属。小儿有肺脏娇嫩，肝常有余的特点，若肝气太盛，则可逆乘犯肺，则使肺金受病。肺虚则不能制肝木，使肝升发无制而侮，令肺气上扰而咳。云南昆明地处云贵高原，海拔高，气候干燥，小儿又为纯阳之体，感受外邪极易化热，久之则耗伤营阴，肝郁化火，循经上犯，灼伤肺络，即“木火刑金”，出现久咳不愈、夜咳明显、咽痒即咳、咳剧面红胸胀。

辨治经验

基础方炙麻绒、炙紫菀、百部、杏仁、炙桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、甘草。

适应症久咳不愈，运动后及夜间咳嗽明显，咽痒即咳，咳剧面红胸胀，咳嗽反复发作，有痰或痰少，舌红苔黄，咽红。

组方分析方中炙麻黄辛散而微兼苦降之性，归肺、膀胱经，可外开皮毛的郁闭，以使肺气宣畅，风邪表散，内降上逆之气，以复肺司肃降之常，善平喘，为主治肺气壅遏所致喘咳的要药；杏仁味苦降泄，肃降兼宣发肺气而能止咳平喘，二药配伍宣肺降气。紫菀甘润苦泄，性温而不热，质润而不燥，长于润肺下气，开肺郁，化痰浊而止咳；百部甘润苦降，微温不燥，归肺经，功专润肺止咳；桑白皮味甘性寒降，主入肺经，能清泻肺火兼泻肺中水气而平喘；地骨皮甘寒，善清泻肺热，除肺中伏火，则清肃之令自行；黄芩性味苦寒，主入肺经，善清上焦之肺热；青黛咸寒，主清肝火又泻肺热；甘草性味甘平，具有平喘止咳，调和诸药之功。

熊磊主张在内服汤药同时采用药浴，嘱家长煎药后的药渣再煎取汁，年幼儿兑水洗澡、年长儿兑水浴足。此举既节约资源，又协同增效，并且简单易行。本病发作期间，不宜食海鲜、羊肉、鸭子等发物及辛辣肥甘之品。

典型医案

陶某某，男，6岁，2015年3月10日初诊。患者因“反复咳嗽2月余”就诊。患者久咳不愈，以夜间咳嗽为主，甚至整夜不能入睡，咽痒即咳。3月前在昆明某医院查胸片、呼吸道九联检等均未见异常，肺通气功能检查正常，但气道激发试验强阳性，故诊断为咳嗽变异性哮喘。予吸入布地奈德混悬液+特布他林雾化液，口服孟鲁司特那等，症状有所减轻，但仍有咳嗽。3天前患儿感寒后再次出现咳嗽，昼夜均咳，影响睡眠，咽痒即咳，咳嗽剧烈时，常常面红目赤，应用吸入用布地奈德混悬液2mL/次，硫酸特布他林雾化液2mL/次，每日1次雾化吸入，并口服孟鲁司特那仍不能止咳。刻诊：咳嗽剧烈，甚则呕吐，咳少量痰，咽痒，鼻塞，流涕，烦躁不安，纳眠差，二便可。舌质红、苔黄少津，脉弦数。

拟方加减：炙麻黄5g，百部10g，炙紫菀10g，杏仁10g，炙桑白皮10g，地骨皮10g，炒黄芩10g，青黛5g，苍耳子10g，法半夏10g，甘草5g。

二诊：服5剂后患者咳嗽明显减轻，夜间可以入睡，无呕吐，咽痒，鼻塞流涕减轻，纳可，二便调。在原方基础上去青黛、苍耳子、法半夏，加千张纸5g，麦冬10g，五味子10g。

三诊：继用一周后复诊，咳止，要求调理。

按由于小儿过敏性咳嗽主要表现为久咳不愈，夜咳明显，咽痒即咳，咳剧面红胸胀等症，此次发病仍属肝火犯肺为主，故治以清肝肃肺、宣肺止咳为主，恰合小儿肺脏娇嫩，肝常有余的特点。方中麻黄宣肺降气平喘，百部润肺止咳，桑白皮泻肺火兼泻肺中水气而平喘，地骨皮泻中伏火，杏仁止咳平喘，紫菀止咳化痰，黄芩清肺热，青黛清肝火又泻肺热，甘草平喘止咳，调和诸药。本方清肝与润肺并用，宣肺与降气结合，共奏滋阴润燥、清肝肃肺、宣肺止咳之效。在二诊时，观患儿咳嗽有减，治之有效，但虑其病久有肺阴不足之象，治之则在效方基础上加五味子、麦冬养阴润肺，既可巩固疗效，又可清肃降逆止咳，故尽收全功。（刘蓉 覃基烜 陈柏君 刘丹  云南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）