陈如泉辨治甲状腺功能减退症经验

全国名中医陈如泉系湖北中医药大学教授，长期致力于甲状腺疾病，学验俱丰，临床擅长运用病证结合辨治甲状腺功能减退症（简称甲减），疗效确切。现将其经验总结如下。

病机特点

结合多年的临床经验，陈如泉将甲减的病机特点概括为以阳虚为本，病在脾肾，旁涉心肝肺，疾病日久，变证丛生。

阳虚为本阳气是人一身之根本，具有温煦、推动、气化等重要作用。甲减以神疲乏力、畏寒肢冷、面色苍白、厌食腹胀、纳差便秘、遗精阳痿，舌淡胖边有齿痕、苔白，脉弱沉迟等为主要表现，呈现的是一派虚寒之象，故陈如泉认为阳虚是甲减病机的根本。

病在脾肾，旁涉心肝肺陈如泉认为甲减患者多有先天禀赋不足，素体阳气亏虚，而肾阳是诸阳之本，五脏之阳皆源于肾，因此甲减初起病位多在肾。脾为后天之本，一旦肾阳亏虚日久必损脾阳，故临床多见脾肾阳虚之证。损及心阳，心阳亏虚，则胸阳不振，可见心悸、胸闷等症状。肝阳亏虚，清阳不升则见眩晕；累及于脾，脾失健运，可见纳少呕逆、腹胀。肺阳不足，卫外失司，则畏寒易感；化气无权，则大气衰少，见少气乏力、声低语怯、脉搏空虚等，津液不化，聚而为水，则见水肿；皮毛失养，则见毛发干枯。

疾病日久，变证丛生阳气虚衰，水寒之气不化，痰湿内生，泛溢肌肤则为浮肿、形体肥胖；胃气上逆则泛恶、呕吐清涎；上泛凌心则见胸闷憋气、心悸怔忡、咳嗽气喘、动则加重。痰湿日久成瘀，或阴寒内盛，凝滞血脉，痰瘀互结，则见面色蜡黄、肌肤甲错。瘀阻脑络、髓海失养，则见感觉迟钝、表情痴呆；蒙蔽心窍则见神昏危象。阳虚导致阳气不展，还可郁而化热。肾阳亏损日久及阴导致阴阳两虚，最终因肾气败绝、阴阳离绝而死亡。可见甲减虽以阳虚为本，但可夹杂痰湿、瘀血、郁热等变证，终成虚实夹杂的复杂证候，导致病情异常复杂，增加了治疗的难度。

辨治方法

疏肝解郁法情志异常在甲减的发生发展过程中具有重要作用。陈如泉认为疏肝解郁是治疗甲减的重要方法，特别是在甲减早期应当注重愉悦心情，必要时配合中药进行调理，方选柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等加减。

益气补脾法益气补脾法是治疗甲减脾肾阳虚证常用治疗法则。甲减病人常有食少腹胀、大便溏薄、肢体倦怠、少气懒言、浮肿等症状，治疗当以益气健脾为主，用四君子汤、归脾汤等方剂加减治疗。

温肾助阳法适用于肾阳虚衰、阴寒内生的甲减患者，临床表现为面色㿠白、形寒肢冷、腰膝酸软、阳痿、性欲淡漠，或带下清冷，或宫寒不孕，或精冷不育，舌淡胖边有齿痕，脉沉弱无力，常用半硫丸或右归丸加减。陈如泉指出温阳需顾阴，常在养阳药中少佐枸杞子、当归等养阴血之品，一则阴中求阳，一则防止温燥伤阴，一则养阴以补阴精之化生不足。

温肝调补法陈如泉在总结湖北中医药大学熊魁梧的从肝阳虚理论治疗甲减经验后指出，甲减可见于肝阳虚中的重症。肝阳虚衰、疏泄不及、因虚致郁、气化失司，症见情绪抑郁、急躁易怒、情志诱发病情加重、胆怯易惊、视物不清、巅顶太阳处疼痛、胸肋乳房胀满或疼痛、甲枯裂纹、肢体颤动、麻木、痉挛，治以温肝调补法，基本方有附子、吴茱萸、小茴香、仙茅、地黄、淫羊藿、山茱萸、当归、柴胡等药物。

温阳散结法主要针对甲减甲状腺肿大伴有结节的患者。临床症见颈部肿大，伴有结节，质地韧硬，伴见畏冷怕寒、身体浮肿、大便干结等，多见于自身免疫性甲状腺炎甲减期，亚甲炎甲减期，治以温阳散结，方用右归丸、温肾方、阳和汤或小金胶囊等治疗。

化痰软坚法对于甲减瘿肿质软，伴有咽中不适、胸闷、脘腹痞闷、苔白或腻，多使用化痰散结法，常用二陈汤、三子养亲汤等方加减。

活血化瘀法对于甲减瘿肿质韧不消、伴有结节肿块，多使用活血化瘀法，常用桃红四物汤、活血消瘿汤、血府逐瘀汤等方加减。

利水消肿法脾肾阳虚不能运化水湿，水湿泛滥而为水肿、心悸、胸闷、气喘，治以渗湿利水消肿，常用五苓散、真武汤、苓桂术甘汤加减。

清解郁热法阳虚导致阳气不展，可郁而化热，在疏肝解郁的同时，配合清热泻火，如可用夏枯草、龙胆清肝火，栀子、黄连清心火，石膏、知母清胃火，黄芩、桑白皮清肺火。

防治原则

陈如泉指出调畅情志、移情易性，谨和五味、起居有常，扶助脾胃、增强体质等是预防甲状腺疾病的重要措施。在尚未发展为甲减阶段时，需提前警惕，防止进展为甲减；对于亚临床甲减需要采取积极的治疗，及时控制发展传变；若甲减已经发生，则应早期诊断治疗，以防止疾病发展和并发症的发生。如对于桥本甲状腺炎患者，稳定期应注意疏肝解郁、调达气机，防止肝病传脾肾；甲减期使用激素剂量宜小，同时配合中药巩固疗效；甲状腺毒症期不宜使用大剂量抗甲状腺药物（ATD）。对于在甲亢治疗过程中因使用ATD导致的药物性甲减，应当积极寻找可能存在的因素。（曾明星 陈继东 向楠  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）