归脾汤治小儿贫血及各种出血证经验

“归脾汤”在不同医学著作中组成及剂量不尽相同，较为著名的当属《正体类要》之归脾汤和《严氏济生方》之归脾汤。《正体类要》所载归脾汤，组成为白术、当归、白茯苓、炙黄芪、龙眼肉、远志、炒酸枣仁、木香、炙甘草、人参，功能为健脾养心、益气补血。《严氏济生方》所载归脾汤，组成为白术、茯苓（去木）、黄芪（去芦）、龙眼肉、酸枣仁（炒、去壳）、人参、木香（不见火）、甘草（炙），功能为解郁、养脾阴。

小儿生理特点

小儿生理特点是脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速。脏腑娇嫩，形气未充，是说小儿机体各系统和器官的形态都未发育成熟，生理功能不完善。脏腑娇嫩、形气未充的生理特点越是在年龄幼小的儿童，表现越是突出。从脏腑娇嫩的具体内容看，五脏六腑的形和气皆属不足，但其中又以肺、脾、肾三脏不足表现尤为突出。肺主一身之气，小儿肺脏未充，主气功能未健，而小儿生长发育对肺气需求较成人更为迫切，因而称肺脏娇嫩。小儿初生，脾禀未充，胃气未动，运化力弱，而小儿除了正常生理活动之外，还要不断生长发育，因而对脾胃运化输布水谷精微之气的要求更为迫切，故显示脾常不足。肾为先天之本，主藏精，内寓元阴元阳，甫生之时，先天禀受肾气未充，需赖后天脾胃不断充养，才能逐渐充盛，这又与儿童时期迅速长养的需求显得不敷所求。因此小儿肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚为儿科疾病所常见。

归脾汤在儿科的应用

心脾两虚之营养性缺铁性贫血

营养性缺铁性贫血是由于体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少所致的贫血，临床以皮肤黏膜苍白或苍黄、倦怠乏力、食欲不振、烦躁不安为主要症状，具有小细胞低色素性、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、铁剂治疗效果良好等特点。该病属于中医学“血虚”“虚劳”范畴。心脾两虚的营养性缺铁性贫血，可用归脾汤（《正体类要》）加减。

典型症状：面色萎黄或苍白，唇淡甲白，发黄稀疏，心悸怔忡，头晕目眩，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散，体倦乏力，食欲不振，舌质淡红，脉细弱，指纹淡红。

治法：补脾养心，益气生血。

辨证加减：血虚明显者，加鸡血藤、白芍；纳呆者，加焦山楂、鸡内金、陈皮；便溏者，去当归或酌情减量，加苍术、薏苡仁；心悸、夜寐不安者，加柏子仁、酸枣仁；脾虚肝旺、肢体震颤者，加白芍、钩藤、磁石；活动后多汗者，加浮小麦、煅牡蛎固涩敛汗。

脾不统血之尿血

尿血，又名溺血、溲血，是指以小便中混有血液或伴有血块，排尿无疼痛为特征的一种病证，根据血量多少不同，小便可呈淡红色、鲜红色或伴有血块。本病属于中医学“尿血”“血证”范畴。脾不统血之尿血，可用归脾汤（《正体类要》）加减。

典型症状：久病尿血，颜色淡红，面色萎黄，神疲乏力，气短懒言，纳呆便溏，或兼齿衄、肌衄、便血，舌质淡，苔薄，脉细弱。

治法：益气健脾，养血止血。

辨证加减：纳少便溏者，加山药、薏苡仁、炒麦芽；尿血量多者，加煅龙牡、阿胶；血虚者，加熟地黄、当归、白芍。

气不摄血之紫癜

紫癜亦称紫斑，是小儿时期常见的出血性疾病之一，临床以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现瘀点瘀斑、压之不退色为特征，常伴有鼻衄、齿衄、尿血、呕血、便血等症状，属中医学“血证”范畴，其临床表现与西医学的过敏性紫癜和免疫性血小板减少症有相似之处。治疗气不摄血之紫癜，可用归脾汤（《济生方》）加减。

典型症状：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。

治法：健脾养心，益气摄血。

辨证加减：腹痛便血者，加乌梅、白芍、地榆；出血不止者，加鸡血藤、血余炭、阿胶；兼有风邪表证者，可酌加荆芥、防风、牛蒡子；神疲肢冷、腰膝酸软、面色苍白者为肾阳亏虚，加鹿茸、淡苁蓉、巴戟天。

气不摄血之脐血

脐血为断脐结扎失宜所致，亦有因胎热内盛或中气不足所致。断脐时脐带结扎过松，可致血渗于外；结扎过紧，伤及血脉，亦可致血渗于外。或因胎热内盛，迫血妄行，以致断脐不久，血从脐溢。部分患儿先天禀赋不足，中气虚弱，脾不统血，亦可致脐血不止。气不摄血之脐血，也用归脾汤（《济生方》）加减。

典型症状：断脐后，脐部有血渗出，经久不止。见精神萎靡、手足欠温、舌淡苔薄、指纹淡。

治法：健脾益气摄血。结扎松脱者，须重新结扎脐带。

辨证加减：尿血者，加大蓟、小蓟；便血者，加槐花、地榆；形寒肢冷者，加炮姜炭。（吴文博  河北省石家庄市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）