小柴胡汤在胃食管反流病中的妙用

胃食管反流病是胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种常见疾病。中国古代文献中并无关于胃食管反流病的相应病名记载，而多以症状来命名疾病，由于其临床症状主要表现为反酸、烧心、吞咽困难等，因此，本病多归属于中医“吐酸”“吞酸”“呕苦”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。本病病位在胃和食管，并与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关。

本病具有发病率高、症状复杂、易于复发等特点。随着现代生活方式的改变，本病发病率呈逐年上升趋势，且不断趋于年轻化。现代临床医学多以抑酸、促胃肠动力、保护黏膜、抗焦虑抑郁等治疗为主，但限于药物副作用、耐药性等问题，仍有不少患者长期受到病情的折磨。传统中医学在整体观念和辨证论治的指导下实施个体化精准治疗，在改善患者临床症状、减少复发、提高生活质量等方面具有一定的优势。

审证求因

中医理论认为，本病病因主要涉及素体虚弱，脾胃不足；饮食不节、喜食烟酒；情志不遂、忧思太过等方面。由于病程迁延、反复发作，久病多虚，本病多为本虚标实之证，以脾虚为本，痰、湿、热、郁、瘀为标。其中胃失和降、胃气上逆是本病的主要病机。《景岳全书》言：“吞酸嗳气……病在脾胃。”脾主升清，胃主降浊，二者同守中焦，交通上下，为气机升降之枢纽。脾胃运化失司、气机升降失调易受肝胆二脏影响。如《医宗己任编》云：“凡为吞酸，尽属肝木。”若肝郁气滞、肝胆失于疏泄，则木乘脾克胃使脾失于升清，胃失于降浊，肝脾不升，胆胃不降，气机升降失调，浊气上逆，形成肝胃、肝脾或胆胃不和。气郁日久，化火生酸，热扰胃腑，火气上犯，故反酸、烧心、口苦；热久灼津，炼液为痰，痰随气升，气因痰阻，形成痰气交阻结于咽喉，故患者时感咽部不适。因此，本病临证施治关键在于“通”“和”二字。

古方今用

被誉为“和方之祖”的小柴胡汤源于东汉张仲景所著《伤寒论》，临床应用广泛，常被用于治疗伤寒少阳证、黄疸、疟疾、妇人中风、热入血室等多种系统疾病，其中尤以少阳证为主。小柴胡汤主通利三焦、和解少阳，与本病病因病机高度相符。方证主邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利者，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者，脉证仅见其一且病机相符者即可选用。君药柴胡辛苦微寒，疏少阳之郁，开胸膈之塞，寓推陈致新之意；臣以苦寒之黄芩，清三焦郁热，与柴胡相合，外透内泄，疏清并举，使气郁得通，火郁得发，枢机畅达，邪自消散；生姜、半夏辛温为使，调和胃气、降逆止呕；人参、甘草、大枣则固护中焦脾胃，以助正气鼓邪外出，是为佐药。诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使枢机得利，胃气调和。本方对胃食管反流病证属邪踞少阳、胆胃不和者取效尤良。

现代药理学证实，小柴胡汤能增加食管下括约肌压力、减少无效吞咽、调整食管运动的协调性、提高食管廓清率，从而有效治疗胃食管反流病。其中，柴胡中的有效成分柴胡皂苷可抑制胃酸分泌并促进胃动素分泌以加快胃排空；黄芩中的天然活性物质紫荽黄酮E可增加血清中5-HT的含量，改善并抑制抑郁情绪，减少焦虑程度，进而影响食管下括约肌的压力和胃食管动力；当归的主要化学成分挥发油可舒张胃肠平滑肌，降低肌张力；茯苓、党参在推动胃肠道蠕动，提高消化能力方面也发挥了重要作用。

名医治验

在临证中，常常单独应用小柴胡汤，或将其与西药联合使用治疗胃食管反流病，疗效较为确切。伤寒大家刘渡舟尤擅用小柴胡汤，他认为“柴胡”治疗疾病有三大特点：一是“柴胡”能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的升降出入；二是“柴胡”有“木郁达之，火郁发之”的特性；三是“柴胡”独具清热的特殊功能。他临证主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方。江西省中医院教授胡珂认为，当现代人生活压力过重，思虑过多，易气机郁滞，表现为咽中梗阻或异物感，此为肝胆气郁，湿热闭阻证，治疗当疏肝健脾，化湿开闭，方选小柴胡汤合上焦宣痹汤加减，调畅全身气机之升降。江苏省中医院教授顾勤认为本病病位在中上焦，以肝胆气逆犯胃、气机升降失常为本病核心病机，故而治当从调畅中焦气机着手，以和解中焦少阳枢机为其治则，以小柴胡汤为基础方，临证根据患者病情变化加减。北京中医药大学东直门医院教授田德禄主张本病的治疗应在中医辨证基础上，进一步借助现代胃镜检查并依据食管黏膜破损情况分型论治：内镜下食管黏膜破损型多属胆胃不和，常以小柴胡汤加减化裁治疗。

临床实践证明，胃食管反流病虽然病变部位在脾胃和食管，但其病机多与肝、胆等脏腑有关，因此临证时应谨守病机，审证求因才能个体化精准治疗。小柴胡汤加减治疗本病，理法逻辑缜密，疗效确切，副作用少，值得临床应用和推广。（张馨瑞 凌平 浙江中医药大学第二临床医学院  倪思忆 沈雁 钟继红 浙江中医药大学附属第二医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）