润下通便麻子仁丸

麻子仁丸又名脾约丸，首载于《伤寒论》，方由麻子仁、白芍、炒枳实、厚朴、大黄、杏仁6味药物组成，是一剂泻热通便、养阴润燥的有效方剂。《伤寒论》第249条云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其为约，麻子仁丸主之。”指的是脾约证的证候及治疗。脾约证的证候表现主要为大便硬、小便数、不更衣、无所苦（《伤寒论》246条载“不更衣十日，无所苦也”）。本证为胃燥热有余，脾阴液不足，即“胃强脾弱”，脾的功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，而使津液偏渗于膀胱，故致小便数，因而肠中干燥，大便干结，排便困难。而阳明腑实证之大便难，为阳热亢盛，燥屎内结，病势较急，临床二者当有所区别。

趺阳脉为足背动脉，属足阳明胃经，可侯胃气的盛衰。浮为胃中燥热有余，涩为脾之阴液不足。“浮则胃气强”，并非真强，乃燥热有余。“涩则小便数”，为脾阴不足，不能为胃行其津液，致使津液偏渗于膀胱而小便频数。“浮涩相搏，大便即硬”，燥热伤及脾阴，约束津液，使津液不得四布，偏渗膀胱而致小便数、大便硬，治宜泻热通便、养阴润燥的麻子仁丸。

《素问·至真要大论》云：“燥者润之。”“燥者濡之。”这是润下法的应用原则，也是立论的根据。麻子仁丸是润下法的代表方剂，该方由小承气汤加麻子仁、杏仁、白芍而成。方中麻子仁润肠滋燥，杏仁宣降润肠，白芍养阴和血，三药合用，润肠通便以益脾阴。药用小承气汤破滞通便以泻胃热，诸药相伍，共奏泻热通便、养阴润燥之效。

麻子仁丸是一剂润下缓通的有效方剂，临床广泛应用于老年性便秘、产后大便秘结、蛔虫性肠梗阻、肛肠疾病术后等病的治疗，多收显效。《伤寒论》距今已有1600多年的历史，汉代的饮食、生活条件、气候环境等与现在截然不同，所以在药物剂量的应用上也有所差异。麻子仁丸中的麻子仁原用量为二升，按现代计量折算约为36~60g，而丸剂中的白芍用量按现代计量折算约为24~30g。如果临床把麻子仁丸变成汤剂应用，其麻子仁常用量应在80~120g。国医大师、山东中医药大学教授张志远说，大剂量应用白芍有养阴润燥通便之功效，笔者验之临床，诚如其说。所以白芍在该方中的用量常在30~45g之间，疗效可靠。另外，张锡纯说，大剂量应用白芍有利小便之功效，笔者验之临床，其效不显。方中大黄有荡涤胃肠积热之功效，其用量应视其病情而定，一般常用量应在12~20g。大黄经煎煮后，清热之力不减，而泻下之力已不足，应用该品一定要掌握好剂量。另外，本证为脾阴不足，胃中燥热有余，燥热易伤胃阴，久而久之易出现口渴口干、舌中剥苔或镜面舌、脉滑数或细数。其治宜“增水行舟法”与“润下缓通法”联合应用。方选增液汤（玄参、麦冬、生地黄）合麻子仁汤加减用药。临床视患者阴液损伤程度，玄参用量宜在40~60g，生地黄的用量亦应大于常规用量。口干口渴、胃中燥热者，用麻子仁丸变成汤剂应用时可加生石膏，张锡纯说，生石膏伍以代赭石，有清热降逆通便之功，临床验之有效。莱菔子用量35~45g时，亦有消导通便之功效，籽类药滑，滑能利窍。另外，郁李仁、柏子仁等通便药物，皆可随证加减应用。

验案举例

申某，女，83岁，2023年9月6日初诊。主诉：大便干结、排便困难已有10余年。曾服多种中西药物治疗，或得一时缓解，继而旧疾依然，严重时10天不排便，无奈到医院行灌肠治疗，可得暂时缓解。平素3~5日不排便，排便时非常痛苦，时用开塞露以解大便燥结之苦。遂来诊。刻下：形体消瘦，面色欠润泽，神清目明，口干，口渴，喜冷饮，小便频数。舌质淡红，舌苔薄黄，脉缓滑。

诊断：便秘（阴液不足，胃肠燥热）。

治则：养阴润燥，泻热通便。

方用麻子仁丸加味：火麻仁100g，杏仁15g，白芍35g，炒枳实15g，厚朴20g，大黄12g，郁李仁15g，柏子仁30g，莱菔子40g，石膏（先煎）35g，代赭石（先煎）25g。7剂，水煎服，早晚分服。嘱禁生冷油腻。

9月13日二诊：药尽7剂，大便已日行1次，初时大便头干后软，现在已转正常，口干口渴消失，小便如常。患者要求继服上剂，以消除多年之顽疾。舌质淡红，舌苔薄黄，脉现和缓。守原方，药量略予调整，更大黄10g、莱菔子35g、石膏30g，7剂，水煎服，早晚分服。医嘱同上。7剂药尽，大便软而适度，日行1次，多年顽疾告愈。嘱其饮食有节，不得过食辛辣之品，并备麻仁润肠丸，以应不时之需。后随访，其疾未复发。（金振国  吉林省延边朝鲜族自治州汪清县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）