张恩树运用三仁汤治湿温病

三仁汤出自清代吴鞠通的《温病条辨》，由杏仁、薏苡仁、白蔻仁、厚朴、竹叶、半夏、通草、滑石组成。方中杏仁苦辛，宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香苦辛，行气化湿以畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。杏仁宣上，白蔻仁畅中，薏苡仁渗下，三焦并调。半夏、厚朴辛开苦降，行气化湿，散结除满，能助蔻仁畅中和胃。另外，杏仁主升，助肺宣发；厚朴、半夏主降，助肺肃降。三者配合，可共同帮助肺恢复宣发肃降功能，以排除体内痰湿。滑石、通草、竹叶乃甘寒淡渗之药，助薏苡仁渗下之功，协力将体内的湿、热快速排出体外。诸药合用，宣上、畅中、渗下，湿利热清，使上、中、下三焦气机通畅，而愈因湿、热所致诸症。

湿温病由感受湿热邪气所引起，以发热为主要特征，症见身热不扬，头晕沉重，胸脘满闷，一身酸楚乏力，舌苔白腻滑润，脉象濡软缓弱等。江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师张恩树认为，湿温病的病因一是外感湿热之邪，二是中焦脾胃功能受到损害。在夏季暑湿炎热之时，或阴雨绵绵，地湿上蒸，热蒸湿动，此时若人体正气不足，防御机能相对减弱，脾胃运化失健，湿邪困脾，久则发病。笔者有幸跟师学习，现将张恩树运用三仁汤加减治疗湿温病验案一则整理如下。

杨某，男，26岁，2022年8月11日初诊。患者职业为司机，经常出车在外，自诉1周来身热不扬。刻下：午后发热较明显，体温38.5℃，汗出不多，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白而微腻，脉濡缓。血常规、胸部CT等相关检查未见明显异常。

辨证：湿热郁遏气分，阻滞中州。

治则：芳化宣中，淡渗利湿。

方用三仁汤加减：杏仁10g，薏苡仁15g，白蔻仁（后下）10g，藿香10g，佩兰10g，青蒿10g，陈皮10g，茯苓10g，大豆卷10g，滑石（布包）15g，法半夏6g，川厚朴5g，通草5g。2剂，水煎服，早晚温服。

8月13日二诊：药后得汗，晨间热平，午后回升至37.3～38℃。守上方加黄芩10g，2剂，煎服法同上。

8月15日三诊：午后热降，不复再升，舌苔薄，脉缓。效不更方，守原方再进2剂。

8月17日四诊：未再发热，纳谷不多，苔薄，脉细。守上方加焦三仙各10g、炒鸡内金10g、香谷芽15g，以运脾醒胃，嘱继进2剂。药后诸证均瘥，未再复发。

按 本案患者发病恰逢暑湿郁蒸之时，加之患者脾胃素虚，经常出车在外，饮食不节，邪乘虚入，发而为病。正如清代医家薛生白所云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热……此皆先有内伤，再感客邪。”（《湿热病篇》）湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故病程较长，传变缓慢，本案患者虽然患病1周，但仍属湿热郁遏气分，主症未变。脾胃同居中焦，职司运化，若饮食不节，脾胃受戕，则易内湿停聚。尤其是湿盛之季，脾胃功能呆滞，易致湿邪内困。对于本案患者，张恩树运用三仁汤为主，轻开上焦肺气，调治水道，湿邪下渗，脾气得升。白蔻仁芳香苦辛、行气化湿。《本草正义》谓其能上能下，“先升后降”，故能转枢中焦，醒脾和胃。茯苓、法半夏、厚朴、滑石、通草渗湿化湿。病发夏季，故加藿香、佩兰、大豆卷以解暑化湿、疏表透卫。青蒿、黄芩清泄暑热。陈皮理气健脾、开胃渗湿。正如清初医家徐灵胎在《临证指南医案·卷五·湿》中的评语为“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。故张恩树在本案中运用芳化宣中、淡渗利湿之剂，终使湿热清化，湿温向愈。（杨晓明 张月瑶  江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）