赵进喜运用小柴胡汤经验

小柴胡汤出自《伤寒论》，是临床常用经方，应用范围广泛。正确认识并学会运用小柴胡汤将有助于提高临床疗效。首都名中医、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京中医药大学东直门医院主任医师赵进喜深谙仲景之学，对《伤寒论》有独到见解，临床善用小柴胡汤，常用此方加减治疗多种疾病，疗效显著。

经典新解

赵进喜强调读经典时必须立足于原文并紧密结合临床，通过研读原文发现，虽然小柴胡汤与少阳病关系密切，但其并非少阳病之专方。如“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”，这里的“伤寒”包括了多种外感病，而非仅指少阳病，又如“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”，此处更明确指出小柴胡汤可治“阳明病”，即阳明体质者为病。临床上，小柴胡汤不仅适用于外感病以及所谓少阳病，也治疗多种内伤杂病，只要其症状表现符合小柴胡汤“少阳郁热”的病机就可以选用。

赵进喜在应用小柴胡汤时，重视柴胡、黄芩比例，用于治疗外感发热时，需遵循柴胡与黄芩剂量比为8:3，方可取得良效，并习惯将北柴胡与银柴胡同用，如北柴胡12g、银柴胡12g、黄芩9g；治疗少阳郁热所致杂病时，则习惯用北柴胡9~12g、黄芩6~9g。同时应用本方一定要“去滓再煎”，因小柴胡汤为和解之剂，方中药物辛苦并使、寒温同用，去滓再煎有利于发挥和解作用，并且将药物浓缩可减少其对胃的刺激。

选方要点

赵进喜临床用方重在抓主症、辨方证、识腹证。所谓抓主症，就是要抓住一个或两个具有统帅全局、影响其他症状且能反映出该方证病机特点的症状。所谓“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，“一证”应灵活看待，也可以是“两证”或“数证并见”，但一定要体现出小柴胡汤证“少阳郁热”的病机。“辨方证”是在辨三阴三阳系统病变基础上参照患者的体质类型进行的方剂辨证，如临床上少阳体质之人，性情抑郁，出现口苦咽干、胸胁苦满、心烦、舌红、苔薄黄、舌边多浊沫、脉弦细者，即可应用小柴胡汤。小柴胡汤的腹证特点为“胸胁苦满”，此特点可以是患者自身感受，也可以是在腹诊时垂直按压患者肋弓处，有压痛，或痞塞感，或其他不适感，都是“胸胁苦满”的表现。

临床应用

赵进喜应用本方时重视“辨病”，因病证是具有特定的发生、发展规律的病理生理变化过程，有其固有的特点及转归，可深刻揭示疾病的内涵，因此要根据疾病的具体情况合理加减，从而取得更好的疗效。

感冒

感冒多由感受风邪所致，可夹杂其他外邪，由于个人体质不同，感冒后的表现也不尽相同。赵进喜治疗少阳气郁体质之人，外感风寒，症见发热不退，伴恶心、口苦咽干者，常用小柴胡汤加减，如经验方柴胡解热汤：北柴胡12g，银柴胡12g，黄芩9g，沙参9~12g，清半夏9~12g，荆芥6g，防风6g，生姜9g，大枣9g，炙甘草6g。若外感时疫，邪伏膜原，舌苔白厚如积粉，加厚朴9~12g、槟榔9~12g、草果9~12g；若身热数日不退者，可依河北名医张贵印的经验，加牡丹皮9~15g、丝瓜络9~15g、忍冬藤15~30g，其中牡丹皮清热凉血，朱丹溪谓之“血中之表药”，有向外透热达邪之用。

咳嗽

咳嗽虽与肺关系最为密切，然“五脏六腑皆令人咳”，木叩金鸣之证亦不少。赵进喜治疗少阳体质之人，郁热犯肺，症见咳嗽声哑、口苦咽干、头晕目眩者，常用小柴胡汤加连翘9~12g、蝉蜕9~12g、僵蚕9~12g、杏仁9~12g、桔梗6~9g、薄荷（后下）6~9g、钩藤12~15g等。其中薄荷、钩藤，为中医大家祝谌予治疗咽痒咳嗽的对药，有肝肺同调、内风与外风同治之意；僵蚕、蝉蜕是取升降散之义，疏风、熄风的同时可以解痉止嗽。若兼咽痛者，加射干9~12g、牛蒡子12~15g清热利咽；若胸闷憋气明显者，加瓜蒌15~30g、旋覆花9~12g理气宽胸、化痰散结；若胸痛明显者，加郁金12~15g、丝瓜络12~15g活血通络止痛。

不寐

不寐是由心神不宁、阳不入于阴所致，与情志和体质关系密切。赵进喜治疗少阳气郁体质之人，郁热扰动心神，症见心烦失眠、口苦咽干、胸胁苦满、舌苔黄略腻、舌边多浊沫、脉弦细或兼滑数者，将清解郁热与重镇安神、解郁安神、养血安神等诸法并用，常用小柴胡汤配合二陈汤，再加生龙牡（先煎）各30g、合欢花15~30g、夜交藤12~15g等。若大便稀者，加黄连9~12g；大便干者，加炒栀子9~12g；若睡眠易醒，不能再睡，大便干，小便黄者，则加用老中医王云翔经验方石斛栀子大黄汤：石斛12~15g，炒栀子6~12g，熟大黄（后下）6~12g，大枣12~30g等。

胃痛

胃痛的基本病机是胃气壅滞或胃络失养，因肝胆主木，脾胃主土，临床上常见肝气犯胃、肝胃郁热所致胃痛。赵进喜对现代医学中慢性胆囊炎、胆汁反流性胃炎等所致胃脘疼痛、胸闷纳呆、口苦咽干、舌暗红、脉弦细或兼数者，多胆胃同治，治胆重视疏利、清解，治胃重视和降、通降，常用小柴胡汤配合四逆散、香苏散等疏利肝胆、和胃降逆。若兼胁痛者，配合金铃子散，加川楝子9~12g、延胡索9~30g；牵及后背疼痛者，加姜黄9~12g；若兼烧心反酸者，配合左金丸，加吴茱萸1~3g、黄连9~12g；若嗳气不止者，则加石菖蒲9~12g，此乃河北名医李恩复经验，取《黄帝内经》“心为噫”之旨。

淋证

淋证多因湿热蕴结下焦、膀胱气化不利所致，但又不局限于下焦，《诸病源候论》云：“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞，而成淋也。”赵进喜治疗少阳气郁体质之人，郁热下移，湿热蕴结膀胱，症见尿频急、少腹胀满、伴恶寒发热、口苦咽干、舌红苔黄、舌边多浊沫、脉弦或数者，常用小柴胡汤配合四苓散加减，如经验方柴芩四苓散：北柴胡12g，银柴胡12g，黄芩9g，沙参9~12g，清半夏9~12g，猪苓12~15g，茯苓12~15g，白术9~12g，泽泻12~15g，土茯苓15~30g，石韦15~30g，滑石（先煎）15~30g，甘草6g。治疗过程中随方加入蒲公英15~30g、白花蛇舌草15~30g等清热利湿解毒之品。若兼小腹刺痛、舌暗有瘀斑者，加刘寄奴9~12g、马鞭草9~12g等；对于顽固性泌尿系感染，常加入倒扣草、猫爪草、白英等，可取得较好的疗效。

消渴病

消渴病及其并发症的发生与体质因素密切相关，其基本病机为“热伤气阴”，这里的“热”不局限于燥热，也包括脾胃湿热、肝经郁热等。赵进喜治疗少阳气郁体质或其他体质有口苦咽干、头晕烦闷等少阳郁热证候者，常用小柴胡汤加减治疗，随方加入黄连9~12g、地骨皮15~30g、仙鹤草15~30g、荔枝核15~30g等药。又因瘀血是消渴病发展过程中的重要因素，故常加葛根15~30g、丹参15~30g。若口渴多饮症状明显、大便干者，常加生地黄15~30g、玄参15~30g；若纳食不香、脘腹胀闷、大便不爽者，常加苍术12~15g、白术12~15g；若伴高尿酸血症，则加虎杖12~15g、金钱草12~15g；若兼头晕目眩、双目视物不清，可加桑叶9~12g、菊花9~15g、夏枯草12~15g等，眼底出血者配合三七粉、大黄粉化瘀止血，有助于血的吸收。（刘江腾 北京中医药大学东直门医院  张耀夫 清华大学玉泉医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）