​临证调气机 诸法兼治之

气机的升降之论，源于《黄帝内经》。如《素问·六微旨大论》云：“非升降，则无以生长化收藏。”认为气机升降贯穿于人的生命活动全过程。笔者认为，调节气机升降的方法具体包含升清法、降逆法、理气法、行气法、破气法、疏肝法、化气法、益气法等。在临证中，据证或一法为治，或二法或数法相合，现结合五则验案简述于下。

1. 便秘案

文某，男，13岁，2024年10月15日就诊。主诉：大便不畅1月余，3~4日一行。伴脐腹胀痛，胃中畏凉，动则汗出，纳可，夜休可，小便正常。舌淡胖，苔白，脉沉细。

辨证：中焦虚寒，湿滞肠腑。

治则：温脾散寒，化湿通腑。

初始方拟附子理中汤合桂枝加芍药汤、玉屏风散加味，前后加味共进12剂，胃凉缓解，但仍大便欠畅。经散寒温脾法后，主症不缓，思及动则汗出，恐为脾气不足，乃更方补中益气汤加味，6剂后，大便仍欠畅，且腹胀明显，细观舌胖而滑，乃是寒湿之征，即是《金匮要略》“腹中寒气，雷鸣切痛”之附子粳米汤证，故更方为厚朴生姜半夏甘草人参汤合附子粳米汤加减：厚朴8g，红参8g，姜半夏10g，黑顺片10g（先煎），粳米2g，甘草6g，枳实6g，干姜6g，葫芦巴5g，炒白术15g，当归15g，火麻仁15g（砸）。3剂，水煎服，日1剂，每日2次。3剂后，大便通畅，泻下较多黑便，效不更方，续服3剂，随访大便正常。

按 本案以大便不通为主症，以腹胀、腹痛、腹冷为兼症，结合舌胖、脉沉细，辨为中焦虚寒、肠腑通降无力之证，予以温中焦、通腑气之剂无效，转为益气通腑之法，仍乏效而腹胀。观舌胖而滑，思及《素问·阴阳应象大论》“湿盛则濡泄”之语，濡即迟滞，泄即泄下。故更方附子粳米汤散寒湿而通滞，厚朴生姜半夏甘草人参汤益气而消胀，再略加散寒通畅之品而效。

2. 呕吐案

麻某，女，72岁，2024年1月31日就诊。主诉：恶心呕吐3天。饮水、进食均吐，伴胸脘满闷不舒，按之痛，心烦，咳嗽，双踝及足背浮肿，倦怠乏力，大便不畅，小便不利。舌暗红，苔白，脉细滑。上消化道钡餐提示慢性胃炎、反流性食管炎、心影增大。既往有2型糖尿病肾病多年，近期查肌酐115μmol/L。

辨证：湿热中阻，下焦水停。

治则：清利湿热，化气利水。

方用温胆汤合小陷胸加枳实汤、五苓散、连苏饮加减：瓜蒌30g，姜半夏15g，黄连3g，炒枳实10g，茯苓15g，陈皮15g，竹茹15g，猪苓6g，泽泻20g，生白术30g，肉桂5g，紫苏叶15g，红参10g（另煎）。3剂，水煎服，日1剂，每日2次。

1剂后，呕吐即止，但仍有恶心感。3剂尽，饮水、进食如常。续予当归芍药散加味，双踝及足背浮肿消失。

按 呕吐一症，有寒有热，有虚有实，亦有相兼，病位在胃，多与胆、肺、大、小肠相关。本案患者呕吐，兼见胸脘满闷按之痛，心烦。思及《温病条辨》“得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭”，故首选小陷胸加枳实汤以清利湿热，合入温胆汤以加强和胃之力。下肢浮肿，饮停下焦，故以五苓散化气利水，倦怠乏力，加红参，即春泽汤方义。本案辨为湿热，兼咳嗽，故合入《湿热论》连苏饮以和肺胃，又寓“提壶揭盖”之法。

3. 腹胀案

赵某，女，35岁，2024年10月17日就诊。主诉：腹胀3天，伴里急后重，日泻下稀便3次。口干，肠鸣。舌暗红，苔薄白，脉细滑。

辨证：肝脾不和，气滞湿阻。

治则：调和肝脾，行气祛湿。

方用治痢古方救绝神丹合痛泻要方加减：当归15g，白芍15g，薤白15g，滑石5g（包煎），槟榔6g，甘草6g，炒莱菔子6g，枳壳3g，广木香1.5g，炒白术15g，陈皮10g，防风6g。3剂，水煎服，日1剂，每日2次。

3剂后，里急后重感消失，大便正常，唯觉腹胀，更方厚朴生姜半夏甘草人参汤加减：厚朴10g，姜半夏10g，炙甘草6g，党参10g，广木香6g生姜3片。3剂，水煎服，日1剂，每日2次。3剂后，腹中舒缓，食纳正常。

按 本案腹胀，系腹泻而发，3个月内连发3次，以里急后重、日泻下多次稀便为主要表现。里急乃脾虚肝乘，后重为脾虚气滞，借鉴中医大家蒲辅周治休息痢的经验，用治痢古方救绝神丹合痛泻要方以肝脾、气血同调，故而泻止。唯有腹胀未除，脉细，知是胃气不足，故以厚朴生姜半夏甘草人参汤以益胃气而行胃气，故腹胀愈。

4. 口疮案

马某，女，30岁，2024年4月11日就诊。主诉：口腔及唇周溃疡频发半年。伴唇周干裂，胸脘满闷，气短，口中黏腻，口干，夜休差，纳可，二便正常。舌暗红，苔白中心略腻，脉细滑。

辨证：湿热郁阻中上二焦。

治则：清利湿热，宣通气机。

方用甘草泻心汤合上焦宣痹汤加减：炙甘草10g，姜半夏15g，黄连3g，黄芩10g，干姜10g，枇杷叶10g，通草3g，郁金10g，射干6g，苍术15g，厚朴10g，陈皮10g，百合30g，地黄15g，连翘10g，北沙参10g，黄柏6g。5剂，水煎服，日1剂，每日2次。另用黄精10g，煮水捈搽唇周，日2次。

5剂后，溃疡减少，胸闷、气短缓解，夜休改善。调整处方后续进5剂。3个月后，因月经不调来诊时，告知溃疡已愈，未再发作。

按 口疮，多责湿热熏蒸，病位在上焦，邪气多居中焦，故多犯中上二焦。本案口腔及唇周溃疡频发，伴胸满，知湿郁上焦，胸中气机不畅，故以上焦宣痹汤以化浊湿宣气机；脘闷、口中黏逆，湿停中焦，予甘草泻心汤以辛开苦降，畅气机、化湿热；湿热郁久，津液有伤，加之夜卧不安，故予百合地黄汤以养阴清热。外用黄精水以滋润干裂的肌肤，故而见效。

5. 乳癖案

赵某，女，39岁，2024年9月20日就诊。主诉：双侧乳房胀痛半年。经来痛缓，但经治疗后痛缓不显，触之即痛，尤以戴胸罩后胀痛为显，口干，心烦，夜休差，大便偏稀。舌暗红，苔薄白，脉细弦。

辨证：肝郁化火，气滞（乳）络阻。

治则：解郁清火，行气通络。

方用逍遥散合越鞠丸加减：柴胡10g，当归10g，白芍10g，赤芍10g，茯苓10g，炒白术10g，甘草6g，薄荷6g（后下），茺蔚子10g，川芎10g，香附10g，神曲15g，苍术10g，焦栀子3g，天花粉10g，生牡蛎30g（先煎），天冬10g，乳香6g，没药6g，丝瓜络10g。5剂，水煎服，日1剂，每日2次。

5剂后，乳痛稍有缓解，但仍戴胸罩胀痛明显，偶有刺痛感。先后共进20剂，乳痛较前减轻，但戴胸罩取下来时仍痛，于前方加熟地黄12g，痛缓明显，续加麻黄6g，再进10剂，痛止。

按 本案乳癖，以胀痛为主，兼有心烦、口干，显为气滞化火之象，故以逍遥散合越鞠丸以行气清火，略加通络之品，痛势即缓。然本案触痛明显，行气止痛之法虽缓而不消，当知实中夹虚，故以熟地黄补血通脉而痛消。（雷辉 陕西省商洛市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）