小柴胡汤治验三则

少阳病是指以口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦为主症的病变，它既是外感病发展过程中的一个阶段，也是相对独立的一类病症。其病位不在表，故不宜采用汗法治疗；病位不在里，故不宜采用吐法、下法治疗。小柴胡汤中既有柴胡、黄芩苦寒清降，又有生姜、半夏辛开散邪，复有人参、大枣、炙甘草甘补调中，药共7味，相辅相成，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有梳理三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之功，故为少阳病主治之方。因少阳病临床上常有兼夹，故用小柴胡汤治疗需适当加减以确保做到“病皆与方相应，乃服之”。

小柴胡汤证治颇广，《伤寒论》论及小柴胡汤可治外感内伤多种疾病，有关条文见于太阳、少阳、阳明、厥阴、差后劳复诸篇。本文三则医案，虽病症各异，但病机均涉少阳，均见枢机不利，故应以小柴胡汤为主方，然病有兼证，法有兼顾，方亦应有加减，因此应遵仲景之旨，做到“但见一证便是”“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“病皆与方相应，乃服之”。现举验案三则，供同道参考。

案一 外感风寒

王某，男，18岁，2014年1月26日就诊。主诉：感冒1天。患者瘦弱，1月25日下午，乘车参加堂兄婚礼，因汽车行进途中开窗经受寒风侵袭，且夜间居处当风，触冒风寒邪气。1月26日上午，患者出现恶寒发热、头痛、鼻流清涕等症，至中午诸症加重，并见寒热往来，恶寒时寒战并作，发热时欲着单衣但浑不怕冷。刻下：寒热往来，恶寒较重、发热较轻，头痛，鼻流清涕，无汗，纳差，余无不适。舌红苔薄白，脉浮弦数稍有力。

诊断：太阳与少阳并病（小柴胡汤证）。

治法：和解少阳，兼以解表。

方用小柴胡汤加减：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，人参10g，生姜15g，大枣15g，炙甘草15g，麻黄6g，桂枝6g。1剂，水煎服，1次200毫升，1小时服1次，厚衣覆被取微汗。

患者家属购药后，大火烧开后改小火熬10分钟。下午2点左右服药200毫升，厚衣覆被而眠。下午3点左右患者醒来再服药200毫升，后睡至下午5点左右，其间一直有微微汗出，醒后诸症霍然而愈。

按 患者素体瘦弱，感受风寒之邪较重，初成太阳病正邪相争之局，然因正气较弱，抗邪不力而转战少阳，正邪相争，互有进退，故见寒热往来；少阳病起，太阳病未罢，故恶寒较重，此为并病，治当太阳少阳同治，因势利导，祛邪外出，在和解少阳的同时外散表邪，方用小柴胡汤加少量麻黄、桂枝，其中柴胡、黄芩、半夏和解少阳，麻黄、桂枝、生姜辛温解表，人参、甘草、大枣补益，助正达邪。治外感如将，首战即决战，因此应坚定除邪务尽之决心，缩短服药间隔且连续服药以积蓄药力，一鼓作气祛邪外出，若用一日三服之法，往往病重药轻，致使外邪流连不去。

案二 热入血室

章某，女，21岁，2017年6月20日就诊。主诉：闭经2月余。患者末次月经2017年3月28日，月经周期7/30天。患者月经2个月未至，至医院检查排除妊娠，其余指标均正常，本月经期将至之时仍无来潮迹象，遂来诊。细询病因，患者春节后遇感情问题，情志不遂，至2017年3月下旬，正值经期又冒雨前行，感受外邪，经水适断，2个月未至，胸闷，如与人争吵则胸闷加重。刻下：胸闷，口微苦，食纳可，二便正常，余无不适。舌红苔薄白，脉弦细。

诊断：少阳病（热入血室证）。

治法：和解枢机，养血活血调经。

方用小柴胡汤加减：醋柴胡10g，黄芩6g，法半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣15g，炙甘草10g，当归10g，川芎10g，鳖甲20g（先煎）。5剂，水煎服，日1剂，分3次服。

时已夏季，嘱勿食生冷，避风寒，畅情志。服药3剂后，月经来潮，嘱弃余药勿服，2个月后随访月经恢复正常。

按 《伤寒论》第144条“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”患者感受外邪，恰逢月经来潮，机体正气因月经而一时变弱，易致热入血室，波及血分，血室瘀阻、气血流行不畅故闭经；肝失疏泄，少阳不和，故胸闷；少阳胆火内郁，故口微苦。此时正值经前期，气郁明显，同时也是因势利导、疏通经气的最佳时机，故以小柴胡汤和解枢机、调畅气机，以当归、川芎、鳖甲养血活血调经，顺应病势而事半功倍。

案三 肝郁肢厥

方某，女，33岁，2024年1月20日就诊。主诉：四肢反复冻疮发作20余年。患者20余年来饱受冻疮之苦，平素四肢冰凉，厚被温覆睡眠也不转热，天气转冷即会生出冻疮，四肢皆有，心情十分烦躁，求治于余。刻下：四肢厥冷，冻疮尚未发作，心情烦躁，余无不适。舌红苔薄白，脉弦数有力。

诊断：肢厥（肝郁化热证）。

治法：疏肝解郁，宣散郁热，敷布阳气。

方用小柴胡汤加减：北柴胡9g，黄芩12g，党参15g，生姜6g，大枣12g，川芎15g，薄荷15g，白芍15g，苏叶15g。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。

患者来自外地，得药后煎服1周，效果良好，遂于当地按上方购药并按要求煎煮，连续服药月余，历经寒冬而冻疮未再发作。复诊时见心烦已除、四肢回温，手足皮肤仍有青紫斑纹，脉细，此为郁阳得伸，血虚征象显现，治以当归四逆汤加减善后。

按 《伤寒论》第335条“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，患者肝气素郁，阳气郁而不伸，无以温煦四肢故厥，四肢冰凉；阳气内郁，久而化热，热扰心神故烦躁；患者还有血虚之象，初诊时因肝郁化热而被掩盖。故治当疏肝解郁、宣散郁热，使阳气得以伸展、四肢得以温煦。故以小柴胡汤去半夏疏肝解郁，以黄芩、薄荷疏肝清热除烦，以川芎、白芍调血，以薄荷、苏叶调气，以党参、生姜、大枣调补脾胃，以竟全功。（王安军  贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）