培土生金法治疗肺痿

肺痿病名，最早见于东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”肺痿多属内伤虚证，病情较重而迁延难愈，临床中虚实夹杂者多，治疗不当则使病情恶化，以至不治。治疗总以补肺生津为原则，重视调补脾胃，不可妄投燥热，且慎用祛痰峻剂，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。笔者用培土生金法治疗肺痿效佳，现将验案整理如下与同道共享。

纪某，女，82岁，2024年9月26日初诊。主诉：反复咳嗽6年，加重1月。患者6年来反复咳嗽，屡经中西医治疗，疗效不佳，由家人送来就诊。肺部CT示：右上肺小肺大泡、两肺少许纤维索条影、老年肺。刻下：精神不振，面色晦暗，行动缓慢，坐下后气息不稳。受凉或吹风时则咳嗽，阵发咳嗽剧烈，可持续半分钟至数分钟，咳黏痰白沫，量较多。咳时有憋闷、略心慌，时有腰痛，肢软乏力，纳可，大便畅，小便夜频。舌暗略红、苔薄少，脉沉弦滑。既往有冠心病、高血压病史。

诊断：肺痿（气阴亏虚，风郁痰阻）。

治则：培土生金补其肺，搜风化痰治其咳。

方用参苓白术散合荆梅饮加减：太子参10g，炒白术10g，炒白扁豆15g，山药15g，桔梗10g，炙甘草6g，丹参15g，荆芥10g，乌梅6g，麦冬6g，地龙6，浙贝母6g。7剂，常法煎服，早晚饭前半小时各温服1次，忌生冷辛辣食物。

10月3日二诊：用药后咳嗽略减，白痰减少，余症同前，患者自觉病情减轻，遂独自来诊。舌红，少苔，脉沉弦滑右寸沉。辨证治法同上，守上方去丹参、地龙、浙贝母，加蝉蜕3g、木蝴蝶3g、郁金7g。7剂，煎服法同前。

10月10日三诊：咳嗽咳痰减轻，但受凉或吹风时仍作，余症、舌脉同前，守上方去蝉蜕，加炒僵蚕10g、白鲜皮10g。7剂，煎服法同前。

10月17日四诊：咳痰已不多，可任风凉，但出现时有燥热，又腰酸尿频，独自冒雨来诊。舌红，少苔，脉沉弦滑。守上方加栀子10g、沙苑子10g。10剂，煎服法同前。

10月28日五诊：状况如前，守上方7剂，煎服法同前。

11月26日随访咳嗽已愈，腰酸尿频好转。

按 患者咳嗽已有6年之久，年老体弱，既往有高血压、冠心病。来时望其面色晦暗，气息不匀，咳黏痰白沫，诊断为肺痿。吹风或受凉则咳，是外风引动伏邪，痰白黏难咳属燥痰，舌红少苔是阴虚血热之象，脉沉弦滑亦是风邪伏肺之象。四诊合参，辨证为气阴亏虚，风郁痰阻。病位在肺，但与心、脾、胃、肾相关。

清代张璐《张氏医通·肺痿》将肺痿治疗要点概括为“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散火热”。清代陈士铎《石室秘录·卷一》曾言：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”初诊中太子参甘平，入脾、肺经，以益气健脾、生津润肺；山药甘平，归脾、肺、肾经，以益气养阴、补脾肺肾；炒白术补气健脾，燥湿利水；白扁豆健脾化湿，和中下气。四药合用，培土生金，生津祛湿，共行君药之能。

荆芥解表散风，乌梅酸收敛肺，二药合用，散中有收，不伤肺气。浙贝母清热化痰止咳，地龙清热平喘通络。叶天士在《叶氏医案存真》中提到：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”心主血脉，肺主治节，肺气郁则无力助心行血，心血瘀则又引起肺气不利。丹参活血化瘀清心，与浙贝母、地龙合用，且重用丹参活血化瘀，瘀化则气机通畅、痰液易出、咳嗽得平。五药共行臣药之职，搜风祛瘀化痰治其咳。麦冬养阴润肺，益胃生津；桔梗宣肺祛痰，且载药上肺；炙甘草调和诸药。三药共行佐使之功。

二诊减去丹参、地龙、浙贝母，避免祛邪之药耗其虚弱之正。患者咳嗽仍作，增加蝉蜕、木蝴蝶和郁金以增强宣郁疏风止咳之力。

三诊患者咳嗽咳痰减轻，但受凉或吹风时仍有，去蝉蜕，增加炒僵蚕和白鲜皮，以增强祛风止咳之效。

四诊及五诊，患者咳痰已不多，可任风凉，但出现时有燥热，腰酸尿频，加栀子泻火除烦，清热利湿，沙苑子固肾止尿，且可补肾助阳，避免郁金、栀子、白鲜皮苦寒伤正。

高龄老人年老体弱，肺痿治疗扶正宜平补，培土生金，以免正气与邪气相并，反助邪而肆其毒，为祸尤烈。（徐玉禄 安徽省蚌埠医科大学第二附属医院 查向阳 江苏省太仓延天龄康顺齐中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）