重剂黄芪桂枝五物汤治左上肢麻木案

赵某，男，63岁。初诊日期：2013年12月17日。主诉：左上肢麻木10个月。现病史：患者有颈椎病、腔隙性脑梗塞病史多年。近10个月来出现左上肢持续麻木，以左手臂、食指、中指处为甚。平素只要头略向后仰或向左侧转，则出现沿左手臂向下窜麻，似放电样。近1个月来出现头晕、头发懵，视物模糊。刻下症：左上肢麻木，以左手臂、左手食、中指末节麻木为甚。头晕、发懵，视物模糊、旋转，情绪激动时则加重，严重时出现行走不稳，全身乏力，汗少，口干，纳眠可，二便调。舌胖大淡红，少苔，苔薄黄，脉沉弱。颈椎X片：颈椎曲度变直，序列正常，第5~7椎体边缘骨质增生，各椎间隙及附件未见异常。提示：颈椎骨质增生。颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

西医诊断：颈椎病；腔隙性脑梗塞；双侧颈动脉硬化伴斑块形成。

中医诊断：血痹。

方用黄芪桂枝五物汤：生黄芪45g，桂枝15g，白芍15g，大枣20g，生姜60g。6剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

二诊：患者诉左上肢麻木较前好转约50%，静息时无头晕，活动时偶发作，头发懵亦减轻。继用黄芪桂枝五物汤：生黄芪45g，桂枝45g，生白芍45g，大枣36g，生姜90g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

3剂后患者诉左上臂麻木已愈，左手食指、中指仅遗留远段半指甲范围轻度麻木。头晕、发蒙已愈，活动时无发作。全身乏力好转约80%。继续服用原方3剂，患者诉左上肢已无麻木。

按 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“血痹阴阳俱微，寸口、关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤方：黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。黄芪桂枝五物汤由桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成。该方的制方大法为《灵枢·邪气脏腑病形》中的“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”。方中主药黄芪，《神农本草经》谓其“味甘，微温”。笔者临床体会到黄芪桂枝五物汤的使用应抓方证——局部肌肤麻木不仁。本案患者的主诉是左上肢麻木，符合黄芪桂枝五物汤的方证，故用之以调营益卫，益气温经通痹。

此外，医圣张仲景黄芪桂枝五物汤原方中生姜用的是六两，约为90g（后注：笔者当时治疗本案患者时，是按照汉代一两为15g换算的，现在笔者更倾向于汉代一两为13.8g）。当初笔者认为生姜用60g、90g，其汤药肯定很辣，难以下咽，这一点笔者仔细地询问过本案患者，患者说没有这种情况，只是感觉汤药有点辣，完全能下咽。（何庆勇  中国中医科学院广安门医院，本文摘编自《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）