黄芪桂枝五物汤辨治化疗后周围神经病变

患者，女，48岁，因“四肢麻木3月余，加重10余天”于2025年1月5日就诊。既往乳腺恶性肿瘤病史，曾行手术及多程化疗。自诉3个多月前首次化疗后开始出现四肢麻木症状，初以双上肢麻木为主，后逐渐累及下肢，既往活动后可缓解。近10余天四肢麻木感明显加重，伴手足僵硬，难以抓握物品，无法触碰凉水，甚者双下肢行走困难，夜间常因四肢麻木影响睡眠，需反复捶打手足稍可缓解。完善相关检查提示轻度贫血；四肢血管彩超提示血流通畅。西医诊断为：化疗后周围神经病变、乳腺恶性肿瘤、贫血。

就诊时症见：神清，疲倦乏力，短气，面色淡白，四肢麻木，手足僵硬，难以抓握物品，无法触碰凉水，行走困难（轮椅辅助），纳眠欠佳，口干，无口苦，小便调，大便3~5日一行，干结难解，舌质紫暗，舌下络脉瘀堵，苔白微腻，脉细涩。

中医诊断：痹证（气血两虚，血瘀阻络证）。

治则：补益气血，活血化瘀。

方用黄芪桂枝五物汤合血府逐瘀汤加减：黄芪45g，桂枝15g，赤芍15g，生姜15g，大枣15g，桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎10g，牛膝10g，甘草15g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后两次分服。。

服药1周后患者复诊，诉四肢麻木症状明显减轻，可以进行简单抓握动作，可缓慢独立行走，无口干，大便1~2日一行，舌下络脉瘀堵已消失。考虑患者久病体虚，遂二诊予减少活血化瘀通便之药桃仁、红花，酌加补气血之药红参、鸡血藤、牡丹皮。

服用2周后再次就诊，患者生活基本恢复，可自由活动，复查指标贫血已纠正，后续予黄芪桂枝五物汤原方巩固疗效。

按 《素问·逆调论》言：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用。”不仁，指肢体麻木、感觉减退或消失。中医古籍对肢体麻木、疼痛、感觉异常等症状及相关机制早有认识，多将此类病症归属于“痹证”范畴。

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，是治疗血痹的专方。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”意指血痹患者，阴阳气血都不足，寸口、关部的脉象微弱，尺部脉呈小紧之象，在外的症候是身体麻木不仁，像风痹一样，用黄芪桂枝五物汤治疗。

本例患者既往存在恶性肿瘤病史，经历手术、化疗。手术损伤脉络，脉络受损，血不循经而外溢；血能载气，气随血溢，而致气血两虚。加之化疗药物归属寒凉之品，易损伤脾胃，脾胃虚损，腐熟运化水谷无力，气血生化乏源，加重气血亏虚之象。气虚则神疲乏力、气短；气血亏虚，无法上荣滋养面部，则见面色淡白；脾主四肢肌肉，脾胃虚损，气血亏虚，无法濡养四肢经脉，则见四肢麻木、活动困难；气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，气虚血行无力则出现舌质紫暗，舌下络脉瘀堵、脉细涩之象。瘀血阻滞还可影响新血生成，使肢体失于濡养，加重麻木、感觉异常等表现。

《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤原方为：黄芪三两，桂枝三两，芍药三两，生姜六两，大枣十二枚。清代尤在泾在《金匮要略心典》诉：“不仁者，肌肤顽痹，痛痒不觉，如风痹状，而实非风也。”黄芪桂枝五物汤由《伤寒论》经典名方桂枝汤变化而来，方中重用黄芪为君药，以其大补卫气，气旺则血行有力，并与“卫气虚则不仁”病机相呼应，解决气血亏虚、运行无力的根本问题。臣以桂枝辛温通阳，与黄芪配伍，使阳气外达肌表，温煦经脉，二者相合，体现“气行则血行”的治则。芍药酸甘化阴，养血和营，与桂枝一散一收，调和营卫，改善“营气虚则不用”的血行不畅，使用赤芍兼顾其行血之效。生姜辛散，助桂枝温通之力；大枣甘温，助黄芪补益之功，二者健脾和胃，促进气血生化，为气血运行提供物质基础。

合血府逐瘀汤意为用其活血化瘀通便之效，以弥补黄芪桂枝五物汤仅有补气、行气之效，而疏通之力不足。桃仁、红花二药相配伍，活血化瘀；当归则生血补血，又可与桃仁相配发挥润肠通便之效。川芎为“血中之气药”，活血兼行气；牛膝引血下行，形成活血与调气结合、升清与降浊并用的配伍特色。

二诊见患者不适之症明显缓解，大便恢复正常，舌下络脉瘀堵已无，考虑瘀血逐渐散去，而患者久病体虚，遂减少活血化瘀之药，酌加补气生血等补虚之品。

三诊见其生活基本自理，恢复正常，遂继续予黄芪桂枝五物汤原方补益气血通痹，巩固疗效。（谢枫枫 广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）