不孕症治验二则

不孕的医学定义为一年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。临床上分原发性和继发性两类。排除男性不育因素外，属于女性不孕原因较多。如卵巢功能紊乱，输卵管病变，子宫及阴道病变，盆腔炎症、肿瘤，或某些全身性疾病（如甲亢、重度贫血）等。中医对妇女不孕症，有其独特的理论研究及治疗方法。认为本病主要与肾气不足、精血亏损、冲任失调有关。常见其有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等临床类型。正确辨证施治，常可取得较好的临床疗效。现举笔者经治的典型验案二则。

继发性不孕

陈某，女，40岁，因“不孕10余年”于2010年10月5日来诊。患者已婚15年，10年前曾早孕2次，行人工流产术终止妊娠，后未再孕。曾往多家医院检查，诊断为双侧输卵管粘连、卵巢早衰，行分粘术及服用中、西药物治疗，效果不佳，至今未孕。刻下：面黄色暗，形体不丰，发枯不荣，唇干口燥，畏寒肢冷，月经量少，间有紫色血块，月经期小腹两侧隐痛不适。舌淡紫，边有瘀点，脉弦细涩。观诸医用方，补肾益气养血者多，活血化瘀舒郁者少。病系继发性不孕，为虚中夹实之候。腹中瘀滞日久，新血难生，冲任失于滋养，何能成孕。病虽日久，仍当化瘀开闭，以行气血。方用少腹逐瘀汤加减：当归20g，川芎10g，官桂10g（后下），赤芍20g，白芍20g，小茴香10g，干姜10g，延胡索10g，蒲黄10g（包煎），没药10g，五灵脂20g，台乌10g。5剂，水煎服，日3次。

10月15日二诊：上方服已，昨日月经来潮，量较前月为多，手足心热，腹中冷痛，唇干欲裂，口燥不渴，舌脉同前。方用温经汤加减：吴茱萸10g，桂枝20g，当归20g，白芍30g，川芎15g，阿胶15g（化服），麦冬20g，法半夏10g，人参20g，牡丹皮20g，炙甘草10g，艾叶（醋炒）20g，香附10g，生姜10g。10剂，水煎服，日3次。另予大黄䗪虫丸（3g×10粒/盒）2盒，每次1粒，早晚服。

11月15日三诊：前日来经，经量增多，经色暗，未再腹痛。头昏心悸，睡眠欠安，倦怠食少。此心脾两虚。治当益气补血，养心宁神，方用归脾汤合甘麦大枣汤加减：人参20g，黄芪30g，白术15g，当归15g，酸枣仁20g，远志6g，茯神20g，龙眼肉15g，木香6g，阿胶15g（化服），紫河车20g（研服），鹿角霜20g，炙甘草20g，大枣30g，淮小麦100g。10剂，水煎服，日3次。

12月1日四诊：精神渐佳，夜能安卧。守前方继服3剂后，改服补肾毓麟丹加减为丸。处方：人参100g，熟地黄200g，当归100g，白芍（酒炒）100g，茯苓80g，炒白术60g，阿胶（蛤粉炒）80g，川芎80g，肉苁蓉100g，紫河车200g，菟丝子（蒸饼）150g，鹿角霜80g，鹿茸40g，杜仲（盐水炒）80g，紫石英（煅，醋淬）100g，炙甘草50g。混合研末，炼蜜为丸。每服10g，日3次，可服用3个月。

服丸药期间，月经按时来潮，经量及颜色渐趋正常。3个月后怀孕，于2011年底，足月顺产一女婴。2013年6月10日其女因“上感”随母来诊，见小女活泼可爱，身无大恙。随访至今，母女均健。

按 本案为继发性不孕患者，为产伤致瘀，因瘀致虚而断续。10年前曾两次行人流术终止妊娠，后未再孕。实为瘀血留滞，胞脉不通，气血亏虚，冲任失养，故难以摄精成孕。治疗之法，宜以化瘀为先，后再议补。然此患者历时已久，病久入络，瘀滞更甚，且年逾不惑，天癸衰少。处方用药，恐其攻补失据，亟虑虚虚实实之戒。观前医所用诸方，多为补气养血、补肾育精之药，治逾十年，何未取效？该病实为因瘀致虚，络脉闭阻，未能疏利，迭用补剂，反增壅堵。此乃标本未明，缓急未分，自然难以取效。此病为虚中夹实，瘀血停着，新血不生，冲任失养，故难成孕。患者因产伤致瘀在先，应是其标；气血逆乱、冲任失养于后，当为其本。治应标而本之，先化瘀通络以治其标，后补肾育精再治其本。

故来我处诊治时，首选方剂即为王清任之少腹逐瘀汤加减，活血化瘀，舒郁开闭。继用温经汤加减，温经散寒，养血祛瘀；兼服大黄䗪虫丸，祛瘀生新，寓攻于补，为标本兼顾。大黄䗪虫丸系仲景治疗虚劳干血瘀闭之方。清代尤在泾云：“干血不去，则足以留新血，而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚。攻血而不专于血……血瘀在内，手足脉相失者宜之。”（《金匮要略心典》）此为扶正祛瘀之方，故谓“缓中补虚”。用此治之，瘀血渐去，新血渐生，月经始调。后以补肾育精、益气养血之药调之，方用补肾毓麟丹为丸与服。是方为笔者治疗因肾虚精亏、气血不足而致不育之方，方由景岳毓麟珠加减而来。方中鹿茸、鹿角霜、紫河车补肾培元，益先天之本；四君子补脾益气，培后天之源；熟地黄、芍药、当归、川芎、阿胶养血活血，滋肾中之阴；菟丝子、杜仲、肉苁蓉益精生髓，助肾中之阳；紫石英温暖胞宫祛风冷。本方功在补脾温肾生精髓，益气养血安五脏；补督脉、益天癸、养冲任，助孕毓麟。故服之气血渐旺，精髓渐充，冲任得养。虽逾不惑之年，仍能成孕得育。

多囊卵巢综合征不孕

周某，女，23岁，未婚，已与其男友同居两年多。因“停经3个多月”于2009年8月23日来诊。3年前月经量逐渐减少，渐至稀发。3个月前停经，至今未潮。曾在多家医院检查，诊断为多囊卵巢综合征。服中、西药物，无明显疗效。1个月前在某医院检查，腹部彩超示：子宫内膜厚6mm，双侧卵巢呈多囊性增大，左卵巢大小4.8cm×2.3cm×2.8cm，内见多个（一个切面大于10个）卵泡，最大直径0.9cm；右侧卵巢大小4.2cm×2.3cm×2.5cm，内见多个（一个切面7~8个）卵泡，最大直径0.6cm。彩超提示：卵巢多囊改变。性激素检测：促卵泡生长激素（FSH）8.17IU/L，促黄体生成素（LH）18.6IU/L，雌二醇（E2）259.8pg/mL，黄体酮（P）3.63ng/mL，睾酮（TSTO）1.95ng/mL，泌乳素（PRL）29.7ng/mL。刻下：面色暗黄，痤疮密集。形体娇小，胸乳平坦，全身汗毛多，尤以上唇、双前臂伸侧皮肤及腋下为甚。3年前月经稀发，经量渐减，常见停经1～3个月始潮。情绪低落，郁郁寡欢，常有失眠，胸胁苦满，胃纳欠佳，二便自调。舌质暗红，苔白微腻，脉弦细涩。此为闭经，肾虚肝郁，痰瘀互结。当先行气活血，化痰舒郁。

方用桂枝茯苓丸合温胆汤加减：桂枝15g，茯苓10g，当归10g，赤芍15g，牡丹皮10g，桃仁10g，陈皮10g，半夏10g，枳实10g，郁金10g，香附（醋炒）10g，竹茹10g，浙贝母10g，苍术10g，穿山甲（蛤粉）6g（研服），生山楂30g，炙甘草6g，鸡血藤20g。5剂，水煎服，2日1剂。

9月5日二诊：服上方后，前日月经来潮，经色暗红、量少，小腹隐痛。守上方加艾叶（醋炒）20g，继服10剂。

9月30日三诊：患者精神转佳，睡眠渐安，面部痤疮消退。手足心热，口干不欲饮水。舌紫暗，苔薄白，脉弦细。此为阴虚肝郁，痰瘀未尽，治当兼顾。方用左归丸合逍遥散加减：熟地黄20g，山萸肉15g，山药15g，枸杞子15g，当归10g，白芍15g，龟胶10g，鹿胶10g，阿胶10g，人参20g，菟丝子30g，牛膝15g，肉苁蓉20g，紫河车20g（研服），柴胡（醋炒）10g，炙甘草10g，水蛭6g，虻虫6g，土鳖虫6g。水煎服，每日2次。另予桂枝茯苓丸成药（1.5g/126粒/瓶），每次服10粒，早晚各1次。汤丸并施，25天为1个疗程，每疗程后停药5天，查血常规、肝肾功能及性激素。服药治疗中，病情逐渐好转，未见药物不良反应。

3个疗程后，月经按时来潮，经量较前显著增多，每次经行4～5天。复查腹部彩超：子宫内膜厚6.5mm，双侧卵巢大小、形态正常，左侧卵巢最大切面见2~3个卵泡，最大直径0.6cm；右侧正常。性激素检测：促卵泡生长激素（FSH）6.2IU/L，促黄体生成素（LH）8.6IU/L，雌二醇（E2）120.2pg/mL，睾酮（TSTO）0.72ng/mL，黄体酮（P）1.2ng/mL，泌乳素（PRL）4.2ng/mL。各项指标基本正常，停药。

1年后结婚，婚后半年即孕，足月后顺产一男婴。随访2年，母子均健。

按 多囊卵巢综合征为常见的妇科内分泌疾病之一，是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。临床上以雄性激素过多、持续性无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗或肥胖。多起病于青春期，以月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮、黑棘皮症、双侧卵巢呈多囊性增大等为主要临床表现。其病因至今尚未明。可能为某些遗传基因与环境因素相互作用所致。

本病属中医月经不调、闭经、不孕等病范畴，多为肾虚肝郁、痰浊血瘀所致。肾虚阴精不充，肝郁气血不畅，致天癸乏竭，冲任失养，月经稀发，甚则闭经。此病多为先天不足，肾精匮乏，或后天失养，化源难济，更加痰瘀互结、蕴阻胞宫之证，病在肾与肝脾。治疗宜培元疏肝，活血散结，标本皆及，冀有转机。

本案患者初诊时已闭经3个月，证为脾肾两虚，痰瘀互结，故首用《金匮要略》桂枝茯苓丸合温胆汤加减，活血化瘀通经，涤痰散结舒郁。方中桂枝、赤芍温经散寒活血；牡丹皮、桃仁、山楂、穿山甲、鸡血藤活血化瘀通经；苍术、茯苓、半夏、浙贝母、甘草、竹茹和胃化痰散结；香附、枳实、郁金行气开郁，疏肝理气。

服5剂后月经来潮，但经量甚少、经色暗红、少腹冷痛，为胞宫虚寒，瘀滞未尽，故于前方加艾叶温经止痛。

继服10剂后，病情大有好转，但阴虚肝郁之证已露，治宜攻补兼施，故予汤剂、丸剂并用。丸剂为桂枝茯苓丸，汤剂为左归丸合逍遥散加减。汤剂方中，熟地黄滋阴补血为君。山萸肉、白芍养肝柔肝敛阴；人参、山药补脾益气涩精，当归、阿胶补血和血滋阴；菟丝子、枸杞子、肉苁蓉、牛膝补肝肾，益精髓；紫河车、鹿胶、龟胶为血肉有情之品，能峻补真阴真阳，通达冲任，诸药共襄为臣。柴胡疏肝解郁散结；水蛭、虻虫、土鳖虫，能吸、能吮、能消，散未尽之瘀为佐。甘草调和诸药为使。全方共奏滋阴补肾、培元填精、养肝舒郁、活血散瘀之功。是方与桂枝茯苓丸合用，汤丸并施，标本兼顾，寓攻于补，故能补肾气、育真阴、通天癸、养冲任。

如是治疗3个月，病情日渐好转，月经如期而至。卵巢形态及其功能渐趋正常。1年后结婚生子，终竟全功。（张玉龙 四川省巴中市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省名中医）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）