肺癌术后顽固性咳嗽治验一则

肺癌术后顽固性咳嗽是肺癌患者常见的并发症，中医认为本病多因正气亏虚，阴阳失调，外邪乘虚而入，导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚相互胶结，形成肺积。笔者从开阖枢角度论治一例肺癌术后咳嗽难愈的患者，临床疗效明显，现整理如下。

曹某，女，61岁，2025年3月14日入院。节气：惊蛰。主诉：反复咳嗽咳痰3月余，右下肺切除术后2月余。缘患者2024年12月6日出现反复咳嗽、咳黄痰，后于某医院就诊，初诊为咽炎，经清热解毒及抗感染等经治疗，效果欠佳。12月11日因咳嗽咳痰加重，于广东省中医院急诊查胸部CT示：右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段少许慢性炎症、纤维灶；双肺数个小实性结节，考虑炎性肉芽肿结节；双肺数个磨玻璃结节，其中右肺下叶前基底段磨玻璃结节（约18mm×11mm），考虑腺体前驱病变。后收入胸外科，于12月17日行胸腔镜下肺叶切除术（右下肺）+胸腔镜下胸腔粘连松解术（右侧）+肺门淋巴结清扫术（右侧）+纵隔淋巴结清扫术（右侧）手术治疗，术后病理结果：（右下肺叶及结节）肺浸润性腺癌，腺泡状（40%）及贴壁样（60%）生长方式。出院后仍反复咳嗽咳痰，严重影响生活作息，多次于某医院西医治疗，效果欠佳。现为求中医系统治疗，拟“右肺下叶恶性肿瘤”收入我科。刻下：神清，精神可，情绪焦急，咳嗽咳痰，咳白色黏痰，痰黏难咯，时有咽痒，咳嗽以晚餐后至晚睡前明显，常因咳嗽而影响睡眠，怕冷，后背明显，肠鸣，纳可，眠差，入睡困难，大便日2次，稀烂，无黏腻臭秽，小便黄，夜尿2次。近期体重减轻5公斤。舌暗红，苔薄白，脉弦细稍滑。

查体：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。2025年2月24日检查示：右下肺叶切除术后改变，术区少许渗出较前略吸收，右侧胸腔少量积液，较前减少；右侧胸膜增厚；胸骨术后改变。

诊断：中医诊断为肺癌（厥阴证类）。西医诊断：右肺下叶恶性肿瘤（肺浸润型腺癌术后）；胸腔积液（右侧）；孤立性肺结节（炎性结节）。

病机分析：厥阴失阖，木气郁滞，少阳失枢，火郁于上，太阴不开，痰饮内生，少阴失枢，阳虚水停，太阳不开，表蔽不开。

治法：阖厥阴、达木气，枢少阳、畅三焦，开太阴、化水饮，开太阳、散表蔽。

方用小柴胡汤合茯苓桂枝白术甘草汤：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，生半夏20g，生姜15g，大枣15g，茯苓40g，炙甘草15g，桂枝30g，白术20g。4剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

3月18日二诊：患者神清，精神可，情绪稳定，今晨出现鼻塞流涕、后背发凉、咽喉部有气上冲，咳嗽咳痰，痰色白易咳出，晚餐后至晚睡前咳嗽加重情况消失，无胸闷胸痛、腹胀肠鸣等不适，纳眠可，睡眠改善，大便日1次，成形，量少，小便淡黄，夜尿2次。舌暗红，苔薄白，脉弦细紧，双寸脉浮。三焦气机得以疏畅，中焦水饮得以温化，内伏之伏寒欲外排，病欲外透。治以枢少阴，开太阳，托透伏邪。方用麻黄细辛附子汤：麻黄20g，熟附子15g，细辛20g。3剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

3月21日三诊：患者神清，精神可，后背发凉，咳嗽不明显，咳痰减少，无鼻塞流涕、气上冲咽喉、腹胀肠鸣等不适，纳可，眠一般，大便日2次，稀烂，量多，小便调。舌淡暗红，苔薄白腻，左脉弦滑，右脉沉细弦。本气虚弱，而伏邪欲外排。治以枢少阴，开太阳，破阴托透。方用麻黄细辛附子汤加味：麻黄20g，熟附子15g，细辛20g，生附子10g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

经过治疗，患者咳嗽咳痰明显好转，守方出院。门诊随诊，无特殊不适，定期复查肿瘤等相关指标，一切正常。

按 本病病因为本虚、毒邪及手术；病机为两本亏虚，火不暖土，土失健运，痰湿内蕴，郁久成毒，上贮于肺，加之手术损及正气；病位在厥阴，与少阴、太阴、少阳、太阳相关，病性属于本虚标实，虚实夹杂。方选小柴胡汤合茯苓桂枝白术甘草汤。小柴胡汤以枢少阳气机、通三焦水道。苓桂术甘汤全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，为治疗水饮内停之和剂。两方合用，共启枢少阳、畅三焦、开太阴、化水饮之功。给邪出路，待邪外出，伺机伏击，以去伏邪。二诊时，厥阴得温阖，三焦气机得以疏畅，中焦水饮得以温化，少阴伏寒欲外排出，病欲外透，此时处方调整为麻黄细辛附子汤以枢少阴，开太阳，托透伏邪。三诊时，患者里邪逐渐外化，此时，借病邪外排之时，益生附子以破阴散寒，乘胜追击，顺势托透伏邪。

该案例治疗思路清晰，少阳与少阴之枢，太阴与太阳之开，环环相扣，层层相连，体现了疾病治疗过程中的虚实转换，表里传变。初诊时采取此法为围三缺一，以利邪气外出之法，紧扣病机，预判病势，等邪外出，静待机转，再集中力量抗击外出之邪。正如历史上孙膑在马陵之战中，利用减灶诱敌的策略，将魏军诱入马陵道，并提前在道路两侧设下伏兵，最终全歼魏军。这一战术充分体现了古代军事家的智慧和灵活用兵的策略，该病例治疗思路上借鉴于此，采取诱导邪气外出的办法来论治，治疗效果明显，临证时有值得思考之处。（黄洁春  广东省中医院  黄洁丽 广东省揭阳市人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）