温脾汤加减治疗便秘与腹泻

温脾汤出自唐代孙思邈所著《备急千金要方》，由大黄、附子、干姜、党参、甘草组成，主治阳虚寒积证，症见腹痛便秘、脐下绞结、绕脐不止、手足不温、苔白不渴、脉沉弦而迟。笔者临床使用此法治疗便秘、腹泄等病疗效颇佳，现总结验案二则。

案一

张某，男，29岁，2018年9月20日初诊。患者9月19日夜餐时饱食莜面，次日凌晨4点突发小腹部剧烈疼痛，阵阵发作，痛甚难忍，辗转不安，四肢厥冷。就诊于某医院，查腹痛（2＋），反跳痛（-），腹软。该医院行相关检查，已排除肠梗阻和不全梗阻，曾用解痉止痛药微效，针刺足三里只能暂缓片刻。发病以来，虽矢气，但3日未解大便。刻下：患者痛苦面容，脐下腹部剧痛阵作，得温则减，不欲食，脉沉迟而紧。

辨证：寒客肠道，食阻肠道，腑气不通。

治则：温中散寒，泻下寒积。

方选温脾汤加减：制附子10g，炙甘草10g，大黄（后下）10g，党参10g，干姜5g。1剂，水煎服，分2次服。

9月21日二诊：自述服药1剂后，自觉上腹胀逐渐减轻，继之矢气，大便得通，腹痛随之缓解，脉亦转缓。唯倦怠无力，饮食欠佳。上方加陈皮12g、焦三仙各12g，2剂，煎服法同前。

按 寒能致痛，治以温通。本案为寒结脏腑，治宜温下使通。方选温脾汤，一以温脾治其本，二以泻下寒积通其滞与堵，服温下药后，可使寒积从大便排出体外，使脏腑气血循环畅通无阻，治愈因寒客肠道、食阻肠道所致腑气不通引起的痛症。

案二

张某，男，70岁，2021年10月16日初诊。患者近10天，每天泄泻4~5次，粪质清稀如水样，肠鸣辘辘有声，伴有轻微腹痛，手足欠温。曾在某医院住院治疗一周，诊断为小肠性腹泻，疗效不佳而求治于中医。舌淡苔白，舌边有齿痕。

辨证：脾阳不振，寒湿困脾。

治则：温脾扶阳，祛寒利湿。

方用温脾汤去大黄合胃苓汤加减：制附子6g，干姜8g，党参10g，炙甘草6g，茯苓10g，猪苓6g，泽泻10g，苍术15g，厚朴9g，陈皮10g。5剂，日1剂，水煎服，分2次服。

10月21日二诊：服上药5剂，泄泻次数减为每日2~3次，肠鸣轻，大便转稠，手足渐温。考虑到患者年迈体弱，泻久伤津，上方加乌梅6g以护津，5剂，煎服法同前。

10月26日三诊：继服上方5剂后，大便成形，日1次，腹已不痛，手足已温，饮食增，精神佳。

按 《黄帝内经》载有“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“湿胜则濡泻”。此患者年迈体弱，泄泻水样便，伴肠鸣辘辘、腹痛、手足不温，一派脾阳不振、水饮内停之症。温脾阳，轻者可选温脾汤去大黄；重者选四逆汤；水样便若兼外感者选藿香正气散；若停水饮者选胃苓汤。故该患者选温脾汤去大黄与胃苓汤加减取效。方中附子、干姜以温脾阳，党参、甘草以振脾气，苍术、厚朴、陈皮以散寒气，茯苓、猪苓、泽泻以祛水湿。全方标本兼治，补利并用，笔者应用多年，不失为治疗寒湿水泻之良方。（杨俏田  山西省忻州市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）