中医药融入山区慢病“医防融合”网

“我这‘老慢肠’，以前去县城看一趟病，路上就得大半天。现在村里‘中医阁’就能做艾灸、开代茶饮，家庭医生还能随时在手机上给建议，真是方便多了！”在湖北省宜昌市秭归县沙镇溪镇，村民老谭指着手机里家庭医生刚发来的中医体质调养建议，脸上满是笑容。这个生动的场景，正是秭归县系统性探索以中医药服务为核心，深度融入山区慢性病“医防融合”管理体系，破解健康难题的一个缩影。

地处长江三峡西陵峡畔的秭归县，山高谷深，群众居住分散，慢性病长期面临“发现难、管理难、救治难”的困境。近年来，秭归县直面挑战，在国家大力推进“医防融合”与中医药传承创新的时代背景下，立足县情、先行先试，系统构建起以中医药服务为特色核心、以智慧化手段为关键支撑的基层慢病健康管理新生态，为资源有限的山区县探索出一条可复制、可推广的健康守护之路。

织密三级网络　让中医药服务延伸到山区百姓身边

“我们坚持‘县强、乡活、村稳’，目标是把优质、便捷的中医药服务送到每一位村民身边。”秭归县卫生健康局局长杜承文介绍。

该县着力打造了“县中医医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的立体化、贯通式三级中医药服务体系。尤为关键的是，县域慢病管理中心创新性地挂靠在县中医医院，并以此为核心，建立起“县级专科团队+乡镇分中心+村医健康网格”的三级协同管理模式。该中心下设高血压、糖尿病等6个专病技术小组，在杨林桥、沙镇溪等重点乡镇设立分中心，同时将全县精细划分为100余个健康管理网格，有效形成了“高危筛查在村、稳定管理在乡、重症救治在县”的高效分级诊疗与健康管理闭环。

“县中医医院的定位是‘西医强基础、中医显特色’。”秭归县中医医院院长陈胜国表示，医院打造了27个省、市级重点专科，推行“6+N”管理模式，即6个县级专科团队主攻复杂疑难病例，N个家庭医生团队负责日常筛查与随访，实现了“专科精准治疗”与“网格动态管理”的无缝衔接。

为了让中医药服务真正触达“最后一公里”，秭归县在全县超过90%的村卫生室设立了“中医阁”，并配备必要的中医药设备；同时通过巡回医疗车，将针灸、艾灸、推拿、刮痧等“简、便、廉、验”的中医药适宜技术直接送到偏远村落和村民家中，使其成为基层健康“守门人”的日常利器。

针对山区交通不便、管理难度大的核心痛点，秭归县以“数智化”破局。近年来，该县投入近5000万元建成县级卫生健康信息平台，彻底打通了医疗机构、公共卫生、健康体检等数据壁垒。平台以居民身份证为统一索引，建立动态更新的电子健康档案，实现了县乡检查结果互认、异常指标实时预警。在这一智慧底座上，秭归创新推行涵盖“健康教育—免费体检—疾病筛查—评估反馈—三色管理—中医康复—追踪随访”的“七步工作法”。具体而言，系统根据居民健康数据自动划分“红、黄、绿”三色动态风险等级：对标记为“红色”的高危人群，实行“一人一策”的精准干预；对“黄色”中危人群，则推行包含中医药方案的“中西医双处方”跟踪管理。在部分偏远村落，试点为高危患者配备了智能穿戴设备，生命体征数据可实时上传至平台，家庭医生据此远程调整干预方案，扮演起“云上健康管家”的角色。

“多亏了这个手环和家庭医生的及时提醒，我头晕一加重，医生的指导电话就来了，还让我用中药代茶饮调理，避免了可能的中风风险。”水田坝乡王家桥村村民王大爷感慨道。

据统计，依托县中医医院慢病管理中心的健康体检车年均下乡筛查达5.4万人次，结合远程会诊系统，已累计发现早期及隐匿性慢病患者2000余人。全县累计完成远程诊疗服务超38万次，近6900名红色高危人群的病情得到有效控制或好转。

发挥中医药特色优势　贯穿“防、筛、诊、治、管”全链条

秭归县将中医药的理念、方法和技术，深度、有机地融入健康管理的每一个环节，全面覆盖“防、筛、诊、治、管”全过程。

在“未病先防”阶段，作为全国基层中医药工作示范县创建单位，秭归在城乡广泛推广八段锦、太极拳等中医养生功法，并在社区、乡村普及艾灸、刮痧等适宜技术，提升居民健康素养。

中医药的精准介入往往始于细致地筛查与辨识。该县两河口镇的周大叔在村级免费体检中被提示血糖偏高，随后在乡镇卫生院接受了系统的中医体质辨识，被判定为“阴虚质兼痰湿质”，明确了糖尿病风险方向。该院家庭医生团队为周大叔制定了“中西医双处方”：在生活方式干预和必要西药基础上，同步开具了滋阴清热的中药代茶饮，并指导其进行针对性穴位按摩。经过3个月的跟踪管理，其血糖得到平稳控制，症状明显改善。这种“既管指标又调体感”的管理方式深受群众欢迎。

数据显示，在当地，中医已参与近7万人次的慢病患者健康管理，老年人中医药健康管理率达78.44%，儿童中医药健康管理率达96.25%。县中医医院的院内制剂“消痞二金汤”等经验方，以及各类中医非药物疗法下沉基层，让群众在家门口就能享受到中医药的特色优势。通过实现中医诊疗系统与公共卫生系统的互联互通，家庭医生可随时调阅患者的中医体质辨识信息，从而提供融汇中西的个性化健康指导。

激发内生动力　拓展“中医药+”产业潜能

除了在医疗服务方面的重视，秭归县坚持传承与创新并重，将中医药振兴发展纳入县域总体规划和政府年度重点工作，配套专项实施方案，设立产业发展基金，保障财政持续投入，有效激发了中医药服务与产业发展的内生动力。

在科研创新与产业发展方面，县中医医院自行研发的固本培元颗粒、续断舒筋活血颗粒两个制剂已获省药监局批准并投入临床使用。该院注册的“屈秭健”“屈香本草”商标系列养生茶饮已达10种，其中6种获食品级批号投入市场。在近期举办的中医药夜市展上，县中医医院的特色产品成为焦点。现场品鉴区前人头攒动，一位患有慢性疲劳的教师李女士在品尝了健脾和胃茶后表示：“口感甘醇，胃里很舒服，这种将养生融入日常的方式，非常适合我们调理亚健康。”此举不仅让群众直观感受了中医药“简、便、廉、验”的优势，也促进了“中医药+”产业融合与健康文化传播。

“慢病管理不是医疗机构的‘独角戏’，而是需要全民共建共享的健康行动。”杜承文表示，未来秭归将继续深化“政府主导、部门协同、社会参与”机制，不断完善“防筛诊治管”全链条服务，让中医药这一中华瑰宝，为山区群众筑牢更加坚实可靠的健康防线，为健康中国建设贡献更具特色的“秭归方案”。（特约记者 龚晓红 通讯员 王国训 郭庆）