贾跃进从气、虚、痰、火辨治郁证经验

郁证是现代社会的常见病、疑难病，临床以情志异常为主要表现，包括西医学中的抑郁症、焦虑症、癔症、睡眠障碍、强迫症等精神心理疾病。该病治愈难度大、治疗时间长、复发率高、自残自杀率高，严重影响了人们的身心健康和日常生活。治疗上，调节5羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质虽有一定效果，但会出现恶心呕吐、头疼头晕、口干多汗、血压异常、大便失调、性功能障碍等多种不良反应，导致患者依从性差，长期疗效不尽人意。中医通过辨证施治等综合干预，可有效改善症状，帮助患者提高生活质量。

贾跃进系山西省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西中医药大学附属医院主任医师，通过40余年的临床、教学和科研，总结形成了“四因辨治，气郁为首，调畅气机，调控情志”的临床思路，从气、虚、痰、火辨治郁证，以疏肝健脾、理气化痰、清热通腑等方法来调畅气机，并注重对患者的情志疏导，坚持方药和情绪调控双重配合，临床效果显著。现总结其治疗思路和验案如下。

病机探析

贾跃进认为，气机郁滞是郁证最主要病机。气机郁滞会阻碍气机升降出入和水液上下输布运行的通道，进而酿生痰郁，或因气血不足而致虚郁，或因痰瘀日久而化热成火郁。所以，气郁为源，而后与虚、痰、火等多病因夹杂胶结，成为影响病情轻重和反复发作的关键因素。

治疗上，主要是从导致郁闭的病理产物和病位入手，通过消除病理产物，调畅郁阻之处，从而恢复气机的运行。《类经》云：“郁而太过者，宜裁之抑之；郁而不及者，宜培之助之。”通过分析气、虚、痰、火等致病因素及相应脏腑致病部位，分清标本虚实，辨证治疗以达开郁祛疾之效。

四因辨治

从“气”入手，疏肝理气郁

肝失疏泄、气机郁滞者，多表现为多虑忧愁、善太息、胸胁不舒等症状。《证治汇补》载：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火化痰消积，犹当分多少治之。可见治郁之法，调气为先，气机调畅，气血调和，则郁证自消。”如《丹溪心法》所言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”对于气郁型患者，贾跃进多用柴胡、香附、川楝子、郁金、玫瑰花等疏肝理气；因肝体阴而用阳，所以疏肝时还注重柔肝，多用白芍、当归等补肝血、敛肝阴、柔肝急。

从“虚”入手，健脾补气虚

气虚患者多会出现神情淡漠、性格内向、疲惫倦怠、情绪消沉等表现。有的患者出现怕冷等阳虚症状表现，并常伴有其他部位的上火症状，这是因气机不畅、人体寒热调配不均所致。贾跃进认为，单纯性阳虚寒凝患者比例不高，多数是因为气机郁滞导致温煦身体所需之气无法到达相应部位，即所谓“气有余便是火，气不足便是寒”。同时，气虚时，身体推动无力，血行不畅，导致肝血亏虚，加重气机郁滞。对于气虚型患者，贾跃进多用党参、白术、黄芪等药来健脾补气虚。

从“痰”入手，化痰消气滞

痰既是郁证病变过程中的病理产物，也是郁证的致病因素。当脾胃气虚时，运化失健，津液输布失常，可致痰浊内生；当肝失疏泄，肝气横逆克脾土时，脾运失常，水湿内停，可凝聚为痰；当气郁化火，火热灼津，亦可炼液为痰。现代人们生活富足，饮食丰盛，偏食肥甘厚腻，普遍存在脾胃负担过重，脾升胃降功能失调，再加社会竞争激烈，人心欲望难得满足带来的肝气郁结，导致肝郁脾虚，痰气胶结。《医宗必读》载：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰。”对于痰浊型患者，贾跃进多用陈皮、清半夏、浙贝母、生牡蛎、炒僵蚕等化痰消气滞。

从“火”入手，清热调气逆

郁证患者久郁化热，常伴有急躁易怒、痰火上扰。《临证指南医案》载：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”当肝郁气滞时，痰邪内生，久蕴化热，煎灼津液，形成痰火上扰。若是实热，贾跃进多用黄芩、黄连、黄柏、龙胆、石膏、知母、栀子等清热泻火；若是虚热，多用芦根、玄参、麦冬、薄荷、天花粉等滋阴清热。

总之，郁证与肝、脾关系密切，在病症的形成和发展变化过程中，气、虚、痰、火相互影响，互为因果，相兼为病，致使病情复杂难愈。所以，临床中需仔细辨证，斟酌用药，从气、虚、痰、火四因素入手分析病机，抓住病机选主方，再根据兼症加减用药。对于肝郁脾虚证型，当气郁为主时，贾跃进多用逍遥散；脾虚为重时，多用香砂六君子汤。对于肝郁痰热证型，当痰热突出时，多用柴芩温胆汤；肝郁相对严重时，多用丹栀逍遥散。对于肝脾不调、枢机不利证型，有胃虚痰火阻滞表现时，多用柴胡加龙骨牡蛎汤。

验案举隅

案一 癔症

赵某，女，47岁，2025年4月10日初诊。主诉：持续性心情压抑3个月余。3个月前因家庭矛盾而诱发，西医诊断为癔症（分离转换性障碍），未服西药。刻下：心情压抑，不自主悲伤欲哭，多虑，纳差，不思饮食，可凉饮。精神欠佳，眠差，夜眠易醒1~2次，醒后可再眠。二便调。舌胖有齿痕，脉细弦。既往：右下肢粉碎性骨折一年余，右腿部肤色发暗。

中医诊断：郁证（肝郁脾虚）。

处方：当归12g，白芍20g，柴胡10g，香附10g，太子参10g，炒白术20g，茯神20g，酸枣仁20g，合欢皮20g，丹参20g，川牛膝12g，浮小麦30g，大枣10g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

4月24日二诊：药后纳增，喜悲伤好转，睡眠好转，可眠5~6小时，醒1~2次，可午睡半小时，双下肢肿，二便正常。舌胖，脉细弦。守上方，加猪苓15g、生牡蛎（先煎）30g，10剂，煎服法同前。

5月8日三诊：药后诸症好转，近心情可，睡眠较前亦好，仍易醒，二便正常，舌胖，脉弦。守上方，加珍珠母（先煎）30g，10剂，煎服法同前。

按 患者因家庭纠纷的影响，情绪剧烈波动后引发精神障碍。肝气郁结为病之起源，肝木克脾土，导致脾胃虚弱，出现心情压抑、喜悲伤欲哭的同时，伴有纳差、神疲乏力等症状表现。辨证为肝郁脾虚为主，且肝郁为重，故用逍遥散合甘麦大枣汤治之。逍遥散可谓是治郁第一方。《景岳全书发挥》曰：“郁证无有不伤脾胃者，虽虚不可补塞。补中兼疏，庶得郁开脾旺，逍遥散加减，为治郁之大法。”《医贯》亦载：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。”现代研究也发现，逍遥散对精神系统、内分泌系统等多科病种，均有良好的治疗效果。甘麦大枣汤通过甘草、大枣补脾胃来助气血生化，从而缓解精神恍惚、悲伤欲哭、眠差等症。同时，在疏肝健脾的基础上，根据兼症加丹参、川牛膝等活血化瘀之药，二诊时，加猪苓利水渗湿，缓解下肢水肿之症。全方立法周全，配伍得当，效果显著，纳食、情绪、睡眠等均得到改善。

案二 产后抑郁

赵某，女，38岁，2025年3月6日初诊。主诉：产后抑郁5年。西医诊断为中度抑郁、焦虑状态，现口服阿立哌唑片、盐酸曲唑酮缓释片、盐酸安非他酮缓释片、甲钴胺片、拉莫三嗪片，效欠佳。刻下：心情压抑，不愿与人交流，时急躁易怒。眠差，入睡困难，睡前思虑重，22点上床，1小时后方可入睡，眠浅，3点醒后难再眠，7点起床，次日神疲乏力。纳差，可凉饮，二便调。反应迟钝、健忘。近嗓子痒，稍咳，口干，时背痛，手抖。月经先期3~5天，量少，无血块，不痛经。舌胖苔黄，脉弦。既往：乳腺结节1年余。

中医诊断：郁证，失眠（肝郁脾虚）。

处方：香附10g，砂仁（后下）8g，党参20g，炒白术20g，清半夏9g，陈皮10g，茯神20g，酸枣仁20g，柴胡10g，黄芩12g，合欢皮20g，生麦芽30g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

3月18日二诊：药后睡眠好转，较前有睡意，入睡变快。嗓子痒、咳嗽基本消失。精神差，口干口苦，口中异味。大便正常，小便色偏黄。舌苔厚腻，脉细弦。守上方，加薄荷（后下）8g，10剂，煎服法同前。

4月15日三诊：药后烦躁好转，失眠好转，入睡时间缩短，20分钟左右入睡，3点醒后再眠较前亦好转。次日仍疲惫，思虑重，背不适，纳一般。舌胖，脉弦。守上方，加郁金10g，10剂，煎服法同前。

按 抑郁症以显著的情绪低落为主要表现，日常生活兴趣低，社交障碍大，严重者会自残、自杀。中医将其归为郁证范畴，认为抑郁症的发生与人体多个脏腑的功能失调有关，其中尤以肝脾为主，初病宜疏肝解郁，久病则宜顾护脾胃。如《景岳全书》曰：“若初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。”脾胃是人体后天之本、气血生化之源，脾胃虚弱，运化失常，气血化生乏源，肝血充养不足，也可导致肝气郁结加重病症。《古今名医方论》云：“盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁。”脾胃功能正常则气血充足、中焦气机畅通，也有助于郁证的治疗。患者产后气血两伤，再加长期思虑过度、睡眠不足，阴血大量消耗，致血不养肝、心神失养，出现抑郁低落、兴趣丧失、烦躁易怒、眠差易醒等现象，脾虚气血不足无法补养髓海，表现出反应迟钝、健忘等症状。恰如《四圣心源》所述：“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金水废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也。”故用香砂六君子汤为主方，疏肝健脾，化生气血，斡旋中焦气机升降。同时，贾跃进注重对患者情志疏导。《临证指南医案》言：“然药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳。”凡郁证患者必开导其以乐观的心态来看待各种事情，并辅以适度运动来调养身心，综合调治来改善病情。

案三 学业焦虑

杨某，男，17岁，2024年12月19日初诊。主诉：焦虑伴失眠5年。5年前因学习压力大而诱发，西医诊断为焦虑状态、睡眠障碍、轻度抑郁，现口服盐酸舍曲林片、枸橼酸坦度螺酮胶囊、奥沙西泮片、枣仁安神胶囊、蒲郁胶囊。刻下：心情烦躁，不愿与人交流，厌学。入睡困难，睡前多虑、上半身热、手心出汗，1~2小时方可入睡，眠浅易醒1~2次，次日乏力。腰以下怕冷，面红疹，纳可，大便偏干，小便正常。舌胖，脉弦数。

中医诊断：郁证，失眠（肝郁痰热，心肾不交）。

处方：柴胡10g，黄芩12g，清半夏8g，陈皮10g，茯苓30g，合欢皮20g，制远志10g，黄连8g，肉桂3g，川楝子10g，炒枳实10g，炒莱菔子15g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

2025年1月23日二诊：药后多虑明显好转，仍入睡困难，时睡前身热，凌晨4点易醒，次日乏力，心烦，善太息，纳可，手心热，腰以下冷已不明显，夜磨牙，大便偏干，小便正常。舌胖，脉弦数。守上方，肉桂减至2g，加百合20g、珍珠母（先煎）30g，10剂，煎服法同前。

2月20日三诊：药后失眠好转，半小时可入睡，脚冷好转，乏力上午甚，纳可，手心热，夜磨牙，脱发，头油腻，大便黏，小便黄。舌胖，脉弦。守上方，加炒薏苡仁45g，10剂，煎服法同前。

按 患者因学习压力大、厌惧学习而诱发病症，苦于口服药物数量多且服用后有腹泻等不良反应前来求治于中医。患者长期肝气郁结，日久化热，炼液成痰，形成肝郁痰热之证。同时，热扰心神，水火失济出现失眠等症。故用柴芩温胆汤合交泰丸来疏肝清热、化痰安神、交通心肾，以缓解焦虑、眠差等症状。二诊时针对余热未清、心神不安之象，减少肉桂的温阳用量，加百合养阴润肺、清心安神，珍珠母镇惊安神，缓解磨牙、易醒等心神不宁之症。三诊用炒薏苡仁改善脾虚湿盛、湿热内蕴之证，缓解身疲乏力、大便黏、头油腻等症状。同时，贾跃进劝导患者要正确看待病症，优化学习方式，学会自我缓解学习压力，保持心情舒畅，找到自己的兴趣点和特长。另外，注意增强体质，规律生活，饮食清淡，逐渐减少西药用量，疾病也会随之痊愈。

案四 双向情感障碍

郭某，女，53岁，2024年9月4日初诊。主诉：心情欠佳2个月余。西医诊断为双相情感障碍，现口服碳酸锂缓释片、奥氮平、舒肝解郁胶囊。刻下：急躁易怒，时想说话时不想说话，心慌，多汗，纳差，夜眠易醒，醒后难再眠。牙疼，口干口苦，喜凉饮，但凉饮胃不适。耳痒耳鸣，按压后会好转。大便或稀，小便正常。舌胖有齿痕苔黄，脉弦。肝功能检查示：谷丙酸氨基转移酶高。

诊断：郁证（肝郁化火，心脾两虚）。

处方：牡丹皮15g，知母20g，当归10g，白芍15g，柴胡10g，香附10g，炒白术15g，茯苓30g，百合30g，黄芩12g，合欢皮20g，制远志10g，炒薏苡仁20g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

9月19日二诊：近情绪好转，失眠明显好转，易惊吓，汗多，下牙疼，喜凉饮，流涕，连续喷嚏，纳可，二便正常。舌胖，脉弦。守上方，加芦根30g、五味子10g，10剂，煎服法同前。

10月30日三诊：因父生病着急，近1周失眠加重，入睡难，多梦，近又牙疼，喜凉饮，手脚冷明显好转，纳可，二便正常。舌胖，脉细。守上方，加生龙骨（先煎）30g，10剂，煎服法同前。

11月26日四诊：近眠安，梦减少，情绪可，纳增，药后手脚未冷，汗止，二便正常。舌胖，脉弦。守上方，加郁金15g，10剂，煎服法同前。

按 双向情感障碍患者通常躁狂症和抑郁症交替发作，时而躁动不安，时而郁郁寡欢，情绪波动很大。该患者急躁易怒、口干口苦、喜凉饮、苔黄、脉弦等症状，提示肝失疏泄，郁而化火。肝火循经上扰致牙疼、耳鸣，扰及心神致失眠、心慌。同时纳差、便溏、舌胖，为脾虚的表现。辨证为肝郁化火、心脾两虚，故用丹栀逍遥散化裁来疏肝、清热、健脾、养血。因患者凉饮胃不适，栀子苦寒，对脾胃影响比较大，故贾跃进常用知母、百合等药代替栀子。同时，根据兼症加减动态调治。此外，贾跃进叮嘱患者要养成健康的生活方式，学会自我情绪疏导，培养自己的兴趣爱好，适度参加社交活动。

案五 睡眠障碍

郑某，男，60岁，2025年6月5日初诊。主诉：焦虑伴失眠4个月余。西医诊断为睡眠障碍、焦虑状态，现口服氟哌噻吨美利曲辛片、右佐匹克隆、盐酸曲唑酮片。刻下：入睡困难，多虑，甚则彻夜难寐，事多时眠差甚，眠后易醒2~3次，醒后难再眠，多梦，打呼噜，次日疲乏，头晕头蒙，心慌，情绪急躁易怒。喉中黄痰，胃脘胀满，纳差，不可凉饮，凉饮肚腹不适，二便正常。苔腻，脉细弦。既往：乙状结肠癌术后8个月。

诊断：郁证，失眠（肝郁痰热，枢机不利）。

处方：柴胡10g，黄芩12g，清半夏9g，党参20g，陈皮10g，茯神20g，制远志10g，生牡蛎（先煎）30g，生龙骨（先煎）30g，天竺黄10g，浙贝母15g，酸枣仁20g，生麦芽30g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

6月19日二诊：药后焦虑、头晕头蒙、心慌、失眠均好转，已停氟哌噻吨美利曲辛片，右佐匹克隆和曲唑酮由半片减为1/3片，入睡好转，30分钟至1小时入睡，多梦，眠浅易醒2~3次，醒后夜尿。近已可午睡20分钟，次日疲惫，下午甚。喉中痰减少，头时拘紧，纳可，大便畅，夜尿频。苔厚腻，脉弦。守上方，加干姜10g，10剂，煎服法同前。

7月3日三诊：现西药仅服右佐匹克隆1/3片，22点上床，10分钟入睡，0~4点易醒，眠浅，晨6点30起床，多梦好转。近可午睡，次日疲惫。天热汗多，头拘紧，焦虑，纳可，二便正常。苔黄厚，脉细弦。守上方，加郁金12g，10剂，煎服法同前。

7月24日四诊：睡眠较前好转，仍服右佐匹克隆1/3片，眠浅，多梦减少。一日忘服西药眠亦可。疲惫、出汗、烦躁、头紧均好转，纳可，二便正常。舌苔厚腻明显好转，脉细弦。守上方，加赤芍15g，10剂，煎服法同前。

按 郁证与失眠关系密切，有研究表明，约90%的抑郁症患者兼有失眠，失眠不仅是抑郁症的前驱表现，而且是抑郁症的独立危险因素，二者互为因果。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，是郁证治疗中的常用方剂，具有疏肝解郁、清热泻火、重镇安神等多种功效，可改善睡眠、调畅情志、消除恐惧不安等症状。现代研究也表明，柴胡加龙骨牡蛎汤可以调节与情绪有关的5羟色胺、多巴胺等神经递质的水平，从而有助于郁证的综合调治。（李珠怀 山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）