吕文亮分期辨治肺结节经验

在影像学上，肺结节被定义为一种直径≤3cm的肺部病变，其形态表现为局灶性、类圆形，并且密度相较于周围肺组织有所增高的实性或亚实性肺阴影，可以是孤立的或是多发的。中医学中并没有“肺结节”的相关记载，现代中医学家根据肺结节的特点及临床症状，将其归属“肺积（息贲）”“咳嗽”等范畴。

在肺结节早期，大多数患者并无明显症状，看似与常人无异。然而，部分患者可能出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷气短等呼吸系统疾病相关表现，亦可出现消瘦乏力、情志抑郁、自汗盗汗等非特异性症状。只有当恶性肺结节逐渐演变为肺癌晚期时，贫血、消瘦等恶病质症状才会显现。

西医将肺结节的病因按病理类型分为肿瘤性因素、感染性因素及非感染性因素等。其中，肿瘤性因素包括良性肿瘤与恶性肿瘤；感染性因素主要包括细菌感染、真菌感染、寄生虫感染以及病毒和其他微生物因素。现代医学主要采用定期随访复查、经验性抗感染、免疫抑制剂和生物制剂等药物治疗，或手术切除，但副作用较大。中医药治疗肺结节以整体观念为基础，辨证论治，能够调节患者机体内环境的平衡，控制并缩小部分患者的结节，改善体质，对多系统结节性疾病具有整体改善作用，尤其在改善症状、调畅情志等方面独具优势，有助于减轻患者的焦虑情绪，提高其生活质量。

湖北省中医院主任医师吕文亮系湖北中医药大学教授、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期致力于温病理论与感染性疾病临床研究，擅以经典方药化裁治疗呼吸系统、消化系统疑难疾病。笔者将其分期辨治肺结节经验总结如下，供同道借鉴参考。

病因病机

吕文亮认为，肺结节为本虚标实、虚实夹杂之病，其病位在肺，与肝、脾关系密切。正气不足是本病发生的根本原因，而感受外邪、情志失调及体质因素均可诱发。其病机演变总体可分为四个阶段：初期以肺脾不足为主，中期为痰湿内蕴，逐渐发展为痰热搏结或痰瘀互结，最终进展为瘀毒阻络。

本病以正虚为本，本虚多为肺脾不足，标实以气滞、痰凝、瘀血为主，严重者可出现瘀毒。其中，“痰凝”贯穿肺结节发生与发展的始终，疾病进展过程中可出现痰湿、痰热、痰瘀等不同病理状态。“痰”与“瘀”是肺结节形成的主要病理产物，两者虽为不同病理概念，但在结节形成过程中相互作用、相互影响。痰阻经络，影响气血运行，导致瘀血形成；瘀血又进一步阻碍气血运行和津液输布，加重痰的病理变化。

具体而言，肺居高位，主宣发肃降，输布津液。肺气亏虚则津液失于布散，水液代谢失常，聚而成痰。脾胃为气血生化之源，后天之本。脾胃不足则气血生化无源，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，聚湿生痰；气虚无力推动血行，血虚则脉络失养，从而形成痰瘀互结。肝主疏泄，调节气机运行，肺主气司呼吸。肝气主左升，肺气主右降，两者协调平衡对维持人体生命活动至关重要。肝气郁结则气机受阻，影响肺之正常功能，导致气血瘀滞、痰浊内生，最终形成肺结节。

在治疗方面，吕文亮以扶正祛邪为第一要义。扶正即补肺健脾；祛邪则重在祛痰湿、化瘀血，并根据病变不同阶段分别采取理气、清热、养阴之法。

验案举隅

胡某，女，36岁，2023年2月4日初诊。主诉：肺结节病史2年余。刻下症：晨起咯痰，色白量多；肠鸣音活跃，矢气频；怕冷，精神倦怠，自觉记忆力减退；大便1～2天一行，时干时稀，黏便池；无心慌、胸闷等不适。舌质暗红，苔薄腻，两脉滑。既往有甲状腺结节、乳腺结节病史。2023年1月11日查胸部CT示：双肺多发实性结节，较大者大小约9mm×5mm。

诊断：肺积（痰湿蕴阻，挟湿热郁阻三焦）。

方用三仁汤加味：杏仁10g，白蔻仁10g，薏苡仁30g，厚朴10g，滑石20g，生甘草10g，木通10g，莱菔子10g，法半夏10g，茯苓30g，川芎10g，郁金10g，柴胡10g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

2月18二诊：诉服药后晨起咯痰明显减少，仍怕冷，便秘，近期多梦。舌质淡红，边齿痕，苔薄黄，两脉滑。上方加火麻仁10g、玄参10g、马勃10g，去薏苡仁。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。

3月4日三诊：近期口干、咽干，睡眠好转，怕冷，神疲乏力。舌质淡红，苔薄，两脉细。上方加通草10g、附片10g，改厚朴为紫苏子10g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

3月18日四诊：眠可，仍口干，余未诉不适。舌质淡红，苔薄，两脉细。上方加太子参20g、黄芪10g。21剂，日1剂，水煎，分2次服。

5月13日查胸部CT示：双肺散在微小结节，直径约2~4mm。

按 本案患者，病机核心在于痰湿蕴阻、三焦气化失司，兼夹湿热内郁。初诊时，患者晨起咯痰色白量多，肠鸣矢气，便溏黏滞，舌暗红苔薄腻，脉滑，示湿阻气滞、三焦不畅之象。

治以三仁汤为主方，宣上、畅中、渗下并举。方中杏仁开肺气，白蔻仁醒脾湿，薏苡仁利水湿，合厚朴、半夏、茯苓燥湿化痰，莱菔子降气化痰，滑石、木通、甘草清利湿热，佐川芎、郁金、柴胡疏肝活血、调畅气机。全方重在祛湿化痰、宣通三焦，使气化复常，湿浊得去。

二诊时，咯痰虽减，但怕冷、便秘、多梦，舌转淡红边齿痕、苔薄黄，提示湿邪渐退而阳气未复，兼有肠燥津亏之象。故去薏苡仁之渗利，加火麻仁、玄参润肠通便，马勃清肺利咽、散结化痰，既防燥湿伤阴，又兼顾痰热余邪。

三诊时，出现口干咽干，神疲乏力，怕冷未减，脉转细，为湿去热显、气阴已伤之征。故加通草清热利湿，附片温阳助运，改厚朴为紫苏子降气化痰，寓“温阳而不助热，养阴而不碍湿”之意，寒温并用，调和阴阳。

四诊时，诸症缓解，唯口干、脉细，正气未复，故加太子参、黄芪益气养阴，扶正固本，以杜复发。终获结节缩小之效，体现了“治病求本”“随证治之”的原则。（赵毅 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）