朱明军从气血水论治扩张型心肌病经验

扩张型心肌病是一类以单侧或双侧心室逐渐扩大和收缩功能受损，伴或不伴充血性心力衰竭为主要特点的复合型心肌病。其临床表现以左心室或双心室扩大和收缩功能障碍为主，并常诱发心律失常、血栓栓塞、心力衰竭、猝死等严重事件。

该病归属于中医学“心胀”“心水”“心衰”“心悸”等范畴。早在《黄帝内经》中即有记载：“心胀者，烦心，短气，卧不安。”全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南中医药大学第一附属医院主任医师朱明军在中医药防治扩张型心肌病方面积累了丰富的临床经验，其认为本病发生多由感受外邪、情志失调、体虚劳倦、药食不当等因素所致。病位在心，病变脏腑主要涉及肺、肝、脾、肾，多为本虚标实之证。本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实以血瘀、水停多见。其中，气虚是发病基础，气虚不能助心行血，“血不利则为水”，导致血瘀、水停，虚实夹杂，标本俱病。治疗上，朱明军多从气、血、水论治，采用益气活血利水大法，标本同治，疗效明显。笔者有幸跟师学习，现结合验案一则，将其从气血水论治扩张型心肌病的经验阐述如下。

赵某，男，36岁，2024年12月3日初诊。主诉：活动后出现胸闷，伴心悸2个月余。现病史：患者2个月前活动后出现胸闷、伴有心悸、出汗，于某医院就诊以“扩张型心肌病”收治入院，于2024年10月17日行冠状动脉造影术（CAG）示冠状动脉粥样硬化，予“吲哚布芬，瑞舒伐他汀，呋塞米，螺内酯，沙库巴曲缬沙坦，琥珀酸美托洛尔，达格列净，维立西呱”口服，余治疗不详，现症见：间断胸闷，心悸，乏力，纳眠可，二便调。舌质暗，舌体胖大有齿痕，苔白滑，脉滑。既往史：脂肪肝病史4年。过敏史：否认药物及食物过敏。个人史及家族史：无特殊可载。2024年12月3日心脏超声示左室舒张末期内径（LVDd）61mm，左心室射血分数（LVEF）31%。

西医诊断：扩张型心肌病。

中医诊断：心胀（气虚血瘀、水饮内停证）。

治则：益气活血利水。

处方：人参15g，黄芪30g，麸炒白术15g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，盐车前子15g，葶苈子18g，冬瓜皮20g，玉米须20g，淡附片15g，炒苦杏仁12g，郁金15g，醋莪术15g，炙甘草12g。14剂，水煎服，日1剂。常规西药治疗同前。

12月17日二诊：服药后胸闷、心悸、乏力较前改善，纳眠可，二便正常，舌质暗，苔薄白，舌体胖大，脉沉。守上方14剂，煎服方法同前。

12月31日三诊：服药后仍出现胸闷、心悸，乏力较前改善，纳眠可，二便调。舌质暗，苔薄白，舌体胖大，脉沉。上方黄芪加至45g，7剂。

2025年1月7日四诊：服药后胸闷、心悸，乏力较前改善，偶尔胸痛，纳眠可，二便调。舌质暗，苔薄白，舌体胖大，脉沉。心脏超声示LVDd58mm，LVEF44%。上方加桂枝12g，28剂。

2月5日五诊：服药后心悸，乏力症状较前改善，未出现胸闷、胸痛，纳眠可，二便调。舌质暗，苔薄白，舌体胖大，脉沉。上方黄芪加至60g，加薏苡仁30g，28剂。

3月4日六诊：服药后心悸，乏力症状较前改善，未诉明显不适，纳眠可，二便调。舌暗，苔黄厚腻，脉沉。上方减薏苡仁，炒白术改生白术25g，28剂。

4月1日七诊：服药后未诉明显不适，纳眠可，二便调。舌暗，苔白，脉沉。心脏彩超示LVDd50mm，EF45%。守上方28剂。

定期随访，患者病情稳定，嘱规律服药，改善生活方式。

按 扩张型心肌病病程迁延难愈，心脏移植是目前终末期扩张型心肌病最为有效的根治性治疗手段，但存在供体稀缺、费用高昂、术后免疫排斥等重大问题，难以广泛施治。朱明军常从气血水辨证论治扩张型心肌病，结合患者病机持续以益气、活血、利水为治法，并随证加减，逐渐改善患者临床症状，稳定病情，降低复发加重再住院率，充分体现了中医整体调节、辨证施治、标本兼顾的优势，为临床辨治该病提供了治疗思路与范式。

患者为青年男性，其病可能由于感受外邪、家族病气暗潜、药食不当等因素诱发，病程迁延。心气虚是本病基础病机，气虚无力推动血行，导致血瘀，“血不利则为水”；脾为气血生化之源，脾气虚弱则运化失司，津液输布失常，亦可致水饮内停。患者以气虚血瘀、水饮内停，兼脾虚湿盛为病机，故见活动后心悸、胸闷、乏力、舌质暗，舌体胖大有齿痕，苔白滑，脉滑。谨守病机，以益气活血利水为治疗大法。

方中人参大补元气、补心脾之气，黄芪补气、行血、利水，麸炒白术健脾益气；茯苓、泽泻、猪苓、盐车前子、葶苈子、冬瓜皮、玉米须利水渗湿；淡附片温阳化气以助水行；炒苦杏仁宣降肺气以通调水道。患者水停证素乃因心脾肾虚，因虚致实，治宜健脾利湿、温阳利水、泻肺利水，慎用攻逐水饮之法，以免损伤阳气。郁金活血行气，莪术破血祛瘀；炙甘草补益心脾之气，调和诸药。全方主要从补心脾气、活血、利水等方面标本同治。

二诊时患者症状改善，守前方续服。三诊时为进一步缓解胸闷、心悸、乏力症状，增加黄芪剂量，现代药理学研究显示黄芪可增强心肌收缩力、抗心律失常、保护心血管系统。四诊时患者心功能明显改善，见偶发胸痛，增加桂枝以温心阳、通血脉、助行水，缓解胸痛、心悸、水停症状。五诊时增加黄芪剂量以进一步补气行血利水，加薏苡仁健脾利湿。六诊时患者症状改善，故减薏苡仁；见舌苔黄厚腻，遂改炒白术为生白术以健脾利湿，并降低温燥之性。七诊时患者未诉明显不适，心功能持续改善，左心室舒张末内径较前明显缩小。后患者持续规范治疗，定期随访，病情稳定。（赵齐飞 河南中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）