安神解虑治广泛性焦虑症经验

广泛性焦虑症又称广泛性焦虑障碍，是以持续且明显的紧张不安、担忧、恐惧和过度思虑，并伴有自主神经功能亢进、运动性不安、过度警觉及睡眠障碍为临床特征的一种常见精神疾病。该病具有心理、躯体、行为三大方面的不同程度异常。该病发病率、复发率高，完全缓解率低，是一种慢性致残性精神疾患，严重影响患者的生活质量和社会功能，且易共患其他精神障碍，导致病情复杂，增加治疗难度，给个人、家庭及社会均带来沉重负担。

古代中医文献中无广泛性焦虑症这一病名，但其核心临床表现为担忧和过度思虑，符合中医学“忧”“虑”之表现，可归于“忧虑病”范畴。首都名中医、北京中医药大学第三附属医院主任医师唐启盛，从事中医药防治神经精神疾病研究四十余载，擅长从精、气、神论治精神疾病，在广泛性焦虑症诊疗方面具有丰富经验。现将其运用安神解虑法论治广泛性焦虑症的临证经验总结如下。

辨治经验

唐启盛认为，精、气、神是构成人体的基本要素。其中，精为物质之本，气为能量之使，神为信息之主。精气神之变化，贯穿于精神疾病发生发展之始终。精神疾病存在以下共同病机：肾精亏虚、脑髓不足为易患体质；肝失疏泄、气机失调为核心机转；脑神被扰、五脏神失常为关键转归。故当以益精、调气、颐神之总体思路进行临床干预。在具体疾病诊疗上，当根据精、气、神之具体变化辨证施治。

唐启盛基于精、气、神理论，系统阐释了“忧虑病”的病机演变规律。他认为，忧虑病有精、气、神俱病之特点，存在精、气、神不同层次的病因病机。本病是在肾精亏虚基础上，因思虑过度、耗精伤血，致肝失疏泄，气郁化火，上扰神明，脑神不安，故见多思多虑、神魂不安、失眠多梦之症。具体而言，忧虑病在精之层面，表现为肾精亏虚、脑髓失养；在气之层面，表现为郁热不得疏达，气郁化火，进而木旺克土；在神之层面，表现为肾水亏虚，肝火上扰，脑神不安。

针对上述病机特点，唐启盛总结出广泛性焦虑症的治疗法则为安神解虑，并在此基础上根据不同证型灵活组方，从精、气、神三个层面分别施治。在精之层面，针对肾精亏虚、脑髓失养，予以益肾填精补髓；在气之层面，针对气郁化火，予以疏达郁热、调畅气机；在神之层面，予以补髓益脑、安神解虑、清热除烦。合而用之，共奏益肾填精、疏肝清热、安神解虑之效。

唐启盛善于运用金石类药物治疗忧虑病。金石类药物质地沉重，性善下趋，具镇坠之性，能直入肾经，有重以去怯、重以降逆、重以入肾之特性。唐启盛认为，金石类药物生于天地之间，聚日月之精华，凝山川之灵气，通人体之精神。临证中，唐启盛从象思维角度取其金石通神之特性，善调神魂之乱，于精神疾病之调治，颇有良效。

唐启盛认为，用药如用兵。其善用金石药，然非单纯攻伐，乃依其性味、归经与药势，谨守病机，据五脏苦欲补泻之原则，将精、气、神理论蕴于方药之中。急则治其标，缓则治其本。忧虑病初期，以肝火亢旺之实热证为主，当攻其实，速以伐之，先重点疏肝泻火，重用金石药直折火势，如北寒水石、石膏、代赭石、珊瑚粉等。此类药物具清热、平肝、镇惊、安神、潜阳、降逆之效，配伍龙胆草、栀子、夏枯草等，重镇安神与清肝泻火并行，火降则神安；酸枣仁与白芍合用，酸甘化阴，补肝体之阴，取酸枣仁之酸味以泻肝之用。中期虚实夹杂，酌情减量金石类药物，辅以郁金、百合、玄参等疏肝行气、滋阴降火。后期邪去正虚，当重点补肾水，酌减金石之品，以防久服碍胃，转以玄参、生地黄重剂滋肾水、填肾精，滋水涵木，颐脑安神。

验案举隅

蒋某，女，38岁，2016年7月5日初诊。主诉：紧张、坐立不安10个月余，加重伴失眠2周。现病史：患者平素多思善虑、易起急，10个月前亲人去世后，出现紧张、坐立不安，常觉心中烦闷。曾就诊于当地医院，行量表测试后，诊断为广泛性焦虑症，予黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）口服，疗效欠佳。近2周因夫妻关系不和，分居后精神压力大，上述症状明显加重，遂来就诊。现症见：紧张、坐立不安，心中烦闷，时有烦躁易怒，自觉身体发热明显，实测体温正常，易汗出，胸胁胀闷，偶有头痛、耳鸣，耳鸣声调低沉、呈嗡嗡声，生气后耳鸣加重。入睡困难，每晚需2小时左右才能入睡，起夜1~2次，醒后难复眠，多梦，时有噩梦，每晚睡眠时间5小时左右。晨起精神状态欠佳，时有倦怠乏力，饮食欠佳，进食量减少，口干口苦，时有打嗝反酸。大便干，2日一行，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉弦数。既往体健。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。其父亲性情暴躁，否认家族其他成员有类似病史。适龄婚育，育有两女，体健。平素月经周期提前2天，月经量多，偶有少量血块。

西医诊断：广泛性焦虑症。

中医诊断：忧虑病（肝郁化火证）。

治法：清肝泻火，安神解虑。

处方：柴胡12g，龙胆草10g，焦栀子15g，北寒水石15g（先煎），生石膏40g（先煎），夏枯草15g，菊花15g，蔓荆子15g，绿萼梅15g，赭石30g（先煎），旋覆花15g，珊瑚粉5g（冲服），白芍10g，酸枣仁30g，牡丹皮15g，怀牛膝15g，珍珠母30g（先煎），鸡内金15g。7剂，日1剂，水煎，分2次服用。

7月12日二诊：自觉紧张、坐立不安、心中烦闷明显减轻，烦躁易怒减少，体热汗出改善，胸胁胀闷，头痛、耳鸣频次减少，偶在生气后出现。入睡困难明显改善，可在1小时内入睡，起夜后可复眠，仍多梦，偶有噩梦，每晚睡眠时间6小时左右。仍觉倦怠乏力，饮食尚可，口干口苦、打嗝反酸消失。小便正常，大便偏干，2日一行。舌质红，苔薄黄腻，脉弦略数。初诊方基础上减北寒水石、旋覆花、赭石、柴胡、龙胆草，改生石膏为20g，加莲子心15g、大黄6g。14剂，煎服法同前。

7月26日三诊：自觉紧张、坐立不安、心中烦闷基本缓解，遇事偶有烦躁易怒，体热汗出消失，胸胁胀闷，头痛、耳鸣消失，睡眠基本恢复正常，可在半小时内入睡，偶有起夜，可很快复睡，多梦，无噩梦，每晚睡眠时间6~7小时。时有倦怠乏力，纳可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦。二诊方基础上减栀子、石膏、蔓荆子，加郁金15g、百合15g、玄参20g。14剂，煎服法同前。

8月9日四诊：自觉服药后诸症基本消失，偶有遇事稍紧张，可自行缓解，白天精神状态佳，眠可，纳可，二便调。未述其他不适。舌淡红，苔薄白，脉缓。处方：天麻15g，玄参10g，夏枯草10g，菊花10g，生地黄15g，白芍10g，炒白术10g，珊瑚粉3g（冲服）。7剂，煎服法同前。

后门诊随访，患者病情平稳，未再反复。

按 《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”忧思会导致气机阻滞，郁而不畅。肝主疏泄，畅达气机，和调气血，对情志活动发挥调节作用，在情志疾病的发病中有重要作用。肝为木脏，为将军之官、罢极之本，内寄相火，体阴而用阳，肝气郁滞极易化火生风。肝藏魂，若肝火亢盛，内扰神魂，则肝魂妄动，魂不守舍，出现紧张担心、坐立不安、烦躁易怒、夜不能寐，噩梦纷纭；肝经郁热，蒸津外达，故体热汗出；两胁为肝之分野，肝胆相表里，且胆经循行从耳后入耳中，出走耳前，肝火上攻，循经上扰清窍，壅滞经络，则头痛、耳鸣、胸胁胀闷；肝木横逆，克伐脾土，脾失健运，则呃逆反酸、纳呆食少；热盛耗津，火热上炎，则口干口苦、大便秘结。本案患者因亲人离世、情志拂逆，加之夫妻感情不和，致肝气郁滞，情志过激而肝失疏泄、郁而化火，调节情志、疏土助运功能失常，因而发为本病。故致以清肝泻火、疏肝解虑，以收气火同清、气畅脾健之功。

初诊方中，柴胡、栀子、龙胆草共为君药。柴胡疏肝解郁退热，引药入肝胆经；栀子清利三焦湿热；龙胆草专清肝胆实火。三者合用可直折肝火，清泄肝热，并对肝经郁热所致身热、汗出、头痛、胁痛、口苦有明显改善作用。北寒水石咸寒，能清热降火、除烦止渴；石膏甘辛大寒，能清热泻火、除烦退热，《本草新编》言其“乃降火之神剂，泻火之圣药”。二者相配，泻火除烦之力倍增。夏枯草、菊花清肝泻火，解气火之郁结；蔓荆子轻浮上行、清利头目，辛凉疏泄、外开玄府、透热出表，清中有散，治头痛尤效；绿萼梅疏肝和胃，行气解郁，对肝郁气滞之胸胁胀闷疗效颇佳；旋覆花平肝降逆和胃，赭石苦寒，质重沉降，入肝经，能清降气火、平肝潜阳，二者可引上逆之胃火下行，顺胃以降为和之性；“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”（《金匮要略》），白芍一则益阴和营，以防清热太过，二则与酸枣仁合用酸甘化阴，养肝血，滋肝阴，补肝之“体阴”，使阴生阳长，“体阴”足则“用阳”旺，解肝郁而复条达；珊瑚粉甘平，善于镇惊安神；栀子苦寒入心，泻心火以平肝火，寓“实则泻其子”之义；酸枣仁养阴血，益心肝，尤长于安神，且酸枣仁味酸，酸入肝，在本方中兼有引经之用；牛膝、牡丹皮清血中之伏火，引气血下行；珍珠母性味咸寒，平肝安魂，镇摄浮阳，安定神志；木郁则土衰，肝病易传脾，故予鸡内金健脾消食，斡旋中焦气机，不仅能实土以御木乘，亦使营血生化有源，并可防大寒过凉之药伤脾碍胃。诸药相合，使肝火得泻、血虚得养、脾弱得复、气血兼顾。全方疏中有养、养中有清，共奏肝脾同调、疏柔合法之效，使肝木以遂其性，则诸病得消。

二诊时，患者自觉紧张、坐立不安、心中烦闷明显减轻，烦躁易怒亦减少，可知肝经郁热已去大半，中病即止，遂减去清热泻火之北寒水石、龙胆草；减柴胡以防其久用“劫肝阴”；打嗝反酸消失，胃气已和，故减旋覆花、赭石；体热汗出较前改善但仍有，为余热未清，遂减少石膏用量，继用以清余热；仍多梦、偶有噩梦，故加莲子心以清热除烦安神；大便仍偏干，故加大黄以增泻热通便之力。

三诊时，患者自觉诸症基本缓解，郁火渐平，故减去清热泻火之栀子、石膏；头痛、耳鸣消失，清窍得宁，故减去清利头目之蔓荆子；然遇事偶有烦躁易怒、多梦，乃肝失疏泄之未复，故加郁金、百合，以疏肝行气、解郁安神；仍时有倦怠乏力，考虑病久热伤阴液，加玄参滋阴降火除烦，寓“滋水涵木”之义，以加强全方清热生津、益气和胃之效。

四诊时，诸症基本消失，偶有遇事稍紧张，但可自行缓解。遂改用平肝散结安魂之法，既可散肝之郁结，又可补肝阴，防肝火伤阴。方中天麻味甘质润，气性和缓，入肝经，取其甘和缓肝木之坚韧，疏肝平肝；玄参滋阴清热不恋邪，生地黄滋阴凉血，二者相须为用，壮肾水、涵肝木，增强清泄余热、滋养阴液之功。珊瑚粉甘平，有安神镇惊之效；夏枯草为清火散结之要药，合菊花则清热平肝之力倍增。白芍酸甘化阴，养血柔肝，令阴血充足则肝体得养，气机条畅则肝郁得疏。炒白术健脾益气护胃，一则培补后天以资先天，助肾精化生，二则防止金石类药物伤脾碍胃，护胃安中。

肝为万病之贼，且肝为刚脏，易于侵犯他脏而为病，故应察色、诊脉、辨证、分期治疗。肝郁化火型焦虑障碍在病机演变过程中，最易火热上攻，使神魂惑乱，故治疗早期需注重清肝泻火中草药与苦寒沉降之金石类药相结合，使肝火得泻、肝魂得安；后期应注意肝火旺易伤肝劫阴，治疗时需采用滋阴养肝之法，使肝气条达，气血得畅。本证所用之金石类药有北寒水石、生石膏、赭石、珊瑚粉，可重镇安神，降逆和胃，以达肝脾同调、神魂内守之效。（孙文军 刘霞蔚　北京中医药大学第三附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）