针药结合辨治呃逆心得

呃逆常由饮食不节，情志抑郁及病后体虚等原因，使胃失和降、气机上逆所致。临床上分有虚证、实证与虚实夹杂证，实证多由寒气、燥热、气滞、痰瘀等邪气扰乱；虚证亦每因脾胃阳虚、脾肾阳虚、胃阴不足，令正虚而气逆，在病情发展中尚可出现虚实夹杂现象，故辨证施治既要精准又要机变。

治疗心得

笔者在临床治疗呃逆过程中，略具心得，简述如下：

一是针灸治疗呃逆效佳，甚至常有针入即止之奇效，但呃逆病因病机甚多，医者绝不可以止呃为唯一目的，需追根寻源，以治其本。笔者临床多采用针药合治之法，即充分发挥针灸与中药各自优势相辅相成。针灸疗法在选穴与操作手法上应尽量选用特定穴，如五输穴、原穴、络穴、俞穴、募穴的巧妙配合及发挥八脉交会穴、八会穴、下合穴等的独特功效。

二是呃逆病机主要为胃气上逆，常人认为不过小疾而已，不以为然。而笔者以为此乃五脏六腑传递出的亚健康信号。当然，此信号有轻有重，轻者可视为警示，但绝不可掉以轻心，不然前人不会以“胃气之有无”作为脉诊决定人之生与死的关键指征。呃逆病位在胃，但与脾、肺、肝、肾密切相关。所以，在临床辨证施治时应全面考虑，灵活运用藏象学说与五行学说，切勿舍本逐末，顾此失彼。

三是在治疗各类呃逆的处方中，如能选用合适的引经药，常能获得意想不到之奇效。如藿香、淡豆豉、刀豆壳、薄荷、竹茹等，皆为轻扬性淡之品，分量仅在3g左右，均入胃经，皆可胜任引导诸药直达病所之职。此外，平胃降逆药中有不少辛温或金石类药，如丁香、代赭石等，多用或重用、久用易伤耗阴液，故在处方中适当加些滋阴护胃之品很有必要。

验案举隅

笔者选录7则医案，计实证4篇——胃中寒冷，胃火上逆，肝气犯胃，气逆痰阻；虚证3篇——脾胃阳虚，脾肾阳虚，胃阴不足。实证则治其邪，因于寒者温之，因于热者清之；虚证则补其正，用温补或滋养法。然而，总的来说均以理气、和胃、降逆、止呃为治疗大法。

案一

黄某，男，49岁，1976年11月9日初诊。就诊前一日中午与朋友聚餐，暴饮暴食，当晚呃声频作，气不得续。刻下症见：面色苍白无华，胸脘胀满不舒，不畏风寒，体温正常，但手足欠温，困倦乏力，纳差少寐，二便尚可。舌淡苔白，脉细弱。

中医诊断：呃逆（脾胃阳虚）。

治法：温补脾胃，和中止呃。

针灸：毫针刺内关、中脘、膻中，行补法，留针20分钟。艾灸肺俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞，每穴3~5壮。7次为1个疗程，每日1次。

方用理中汤加减：党参15g，白术9g，干姜9g，炙甘草6g，吴茱萸12g，丁香9g，陈皮6g，山楂9g，神曲9g，藿香3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：据患者反馈，针刺1次后即见效，呃逆次数减少，呃声亦减轻。针灸5次与服药5剂后呃逆平复，胸脘胀满消失，饮食、睡眠状态均有所改善。暂停针灸，依前方再进7剂以巩固疗效。

按 本案呃逆为脾胃阳虚兼食滞所引起。脾主运化，胃主受纳，若脾胃阳虚，则升清降浊失常。胃中虚气上逆，故呃声低弱，气不得续。脾失健运，令纳差脘胀，胃不和则卧不安。面色苍白、手足欠温、困倦乏力、舌淡苔白、脉细弱，乃阳气不足之征。故治当温补脾胃，和中止呕。

针刺取内关（手厥阴心包经络穴，八脉交会穴）、中脘（任脉穴，胃之募穴，八会穴之腑会）、膻中（任脉穴，八会穴之气会）行气止呃。艾灸肺俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞温阳通络。

中药用理中汤加减，方中党参、白术、干姜、炙甘草可甘温扶阳、补益脾胃，吴茱萸、丁香温胃平呃，陈皮、山楂、神曲消食化滞，藿香和中除胀兼为引经。诸法并施，故获速效。

案二

赵某，男，72岁，1998年12月7日初诊。患者素体虚胖，半月前外出时不慎感受风寒，经治感冒“痊愈”，两日前晚上突然出现呃逆不止，甚为苦恼。刻下症见：面色苍白，困倦心烦，腰膝酸软，手足欠温，呃逆频频，呼气低微，纳气乏力，脘腹胀满，纳差少眠，溲涩便溏。舌淡苔白，脉沉细弱。

中医诊断：呃逆（脾肾阳虚）。

治法：温补脾肾，和胃降逆。

针灸：毫针刺章门、中脘、天突、膻中、足三里、太溪，行补法，留针20分钟。艾灸肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞，每穴3~5壮。7次1个疗程，每日1次。

方用附子理中汤合旋覆代赭汤加减：附子15g，干姜9g，党参12g，白术9g，石菖蒲6g，丁香9g，旋覆花12g，代赭石9g，淫羊藿9g，补骨脂12g，山茱萸9g，麦冬3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：呃逆减轻，次数亦减少，余症均有所改善，前方加佛手9g、山楂12g、远志9g、竹茹6g、石斛9g，再进20剂。暂停针灸。

三诊：诸症消失，舌淡苔白，脉沉细但有力，嘱服中成药补中益气丸与金匮肾气丸以增强体质。

按 脾与胃相表里，脾主升清，胃司降浊，脾胃虚弱，升降不利，虚气上冲则呃逆频频。肾阳不足，摄纳失权，见呃声低弱，气不得续。

针刺选章门（脾之募穴，八会穴之脏会）、中脘（胃之募穴，八会穴之腑会）和胃降逆；足三里（足阳明胃经合穴）、太溪（足少阴肾经原穴）温补脾肾；天突（任脉与阴维脉交会穴）、膻中（心包之募穴，八会穴之气会）理气化滞。艾灸肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞，募俞相配，振阳通络。

中药选附子理中汤合旋覆代赭汤加减，方中附子、干姜、党参、白术可温经通阳、益气健脾，石菖蒲、丁香、旋覆花、代赭石顺气降逆，淫羊藿、补骨脂、山茱萸补益肾元，麦冬滋胃引经。针药相辅，故见效显著。

案三

黄某，女，52岁，1977年7月22日初诊。1周前中午外出为热气所伤，饭后突发呃逆，呃声虽低微，但断续频作，甚为不舒，故前来就诊。刻下症见：形色憔悴，烦躁不安，胸闷微咳，无痰，无汗，体温正常，口干思饮，纳差少眠，二便尚可。舌红口干，脉细数。

中医诊断：呃逆（胃阴不足）。

治法：养胃生津，降气止呃。

针灸：毫针点刺尺泽，放血1~2滴；平刺气户，留针15分钟；毫针刺三阴交行补法，刺足三里行泻法，留针15分钟。艾灸肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，每穴3~5壮。7次为1个疗程，每日1剂。

方用沙参麦冬汤加减：北沙参15g，玉竹12g，石斛9g，桑叶6g，女贞子9g，墨旱莲9g，天花粉12g，陈皮6g，柿蒂9g，竹茹6g，刀豆壳12g，淡豆豉3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：针灸2次及服药2剂后呃逆渐平，5次后咳嗽及呃逆止，口干、饮食及睡眠均有所改善。前方加党参12g、枸杞子9g、山药9g、山楂6g、神曲9g，再进7剂。暂停针灸。

三诊：胃脘气舒，咽间和润，舌淡红，苔白，脉细。嘱服中成药补中益气丸以固疗效。

按 患者热邪伤肺，肺失肃降，以致胸闷微咳。热损胃阴，胃失濡养，故气逆，之所以呃声低弱且断续，是因为上逆气虚无力也。口干咽燥、心烦不安，为胃中津液耗损，虚热内扰。舌红而干、脉细数均为胃阴不足之象。

毫针刺尺泽（手太阴肺经合穴）、气户（足阳明胃经止呃要穴）宣肺清热，养胃止呃；针刺三阴交（足三阴经交会穴）、足三里（足阳明胃经合穴），手法一补一泻，滋阴补气。艾灸肺俞、膈俞、脾俞、胃俞调和气机，燮理阴阳。

中药选沙参麦冬汤加减，方中北沙参、玉竹、石斛、桑叶润肺养胃，女贞子、墨旱莲、天花粉滋阴生津，陈皮、柿蒂、竹茹、刀豆壳降逆止呃。淡豆豉味辛、甘，性微寒，入肺、胃经，《本草纲目》言其下气调中，治伤寒、湿毒、发癍、呕逆，故可充作向导，为引经之药。二诊时前方再加党参、枸杞子、山药、山楂、神曲以增强脾胃健运之力，阴须阳助，此乃治本之道。

案四

董某，男，47岁，2007年2月24日初诊。患者平素嗜酒，喜食肥甘厚味。两日前宴请客户，酒醉饭饱后顿发呃逆，呃声洪亮，频频难止。刻下症见：面色晦暗，口中时有异味冲出，胸腹胀满，口渴喜冷饮，小便短少，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉象滑数。

中医诊断：呃逆（胃火上逆）。

治法：清胃泻热，降逆止呃。

针灸：毫针刺天枢、上巨虚、下巨虚，行泻法后加拔罐，留20分钟。艾灸中脘、脾俞、胃俞3~5壮。7次1个疗程，每日1次。

方用枳实导滞丸加减：太子参12g，豆蔻9g，茯苓9g，柿蒂12g，黄连6g，瓜蒌9g，大腹皮6g，鸡内金9g，大黄12g，枳实9g，泽泻9g，车前草9g，炙甘草6g，刀豆壳3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：呃逆止，胸腹胀消，口仍有微渴，二便通，精神好转。前方加生地黄9g、麦冬9g、芦根9g、神曲12g、山楂9g，再进7剂。暂停针灸。后电告病已痊愈。

按 患者因嗜食酒肉、辛辣炙煿烧烤之品，胃肠久蕴实热，一旦胃火上冲，引发呃声洪亮且连续不断。胃热灼津，故口有异味，烦渴喜冷饮。胸脘胀满，皆为热邪横逆所致。肠间燥结，则溲赤便秘。苔黄腻，脉滑数，均为胃热内盛之象。

毫针刺后加拔罐，取穴天枢（足阳明胃经要穴，大肠之募穴）、上巨虚（大肠之下合穴）、下巨虚（小肠之下合穴）通腑泻热；艾灸中脘（胃之募穴，八会穴之腑会）、脾俞、胃俞清胃降逆。

中药用枳实导滞丸加减。方中太子参、豆蔻、茯苓、黄连、柿蒂清胃降逆，瓜蒌、大腹皮、鸡内金消食化滞，大黄、枳实、泽泻、车前草下气通腑，炙甘草调和诸药。刀豆壳味甘、性温，归胃、肾经，《本草纲目》评其可温中下气、利肠胃、止呃逆、益肾补元，在本方内兼为引经向导。二诊时于前方加生地黄、麦冬、芦根滋补阴津；加神曲、山楂助健脾胃，此为攻邪不忘固本之法。

案五

戴某，男，45岁，2001年7月16日初诊。1天前与好友露天吃夜宵，过度食用冷饮，引发呃逆不止。刻下症见：面色萎黄无华，胸膈胃脘胀满，少气懒言，呃声沉缓，口不渴，但思热饮，饮后呃逆稍减。微恶风寒，体温37.5℃，食欲减退，心烦少寐，二便尚可。舌苔白润，脉弦细。

中医诊断：呃逆（胃中寒冷）。

治法：温中散寒，调气止呃。

针灸：针刺中府、章门，行泻法，针刺中脘、内关，行补法，留针20分钟。艾灸关元、肺俞、胃俞、脾俞，每穴3~5壮。7次1个疗程，每日1次。

方用丁香柿蒂汤加减：丁香9g，柿蒂12g，刀豆子12g，桂枝9g，高良姜6g，荜茇6g，香附9g，白芍9g，炙甘草6g，枇杷叶3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：体温37℃，不恶风寒，胸脘胀消，呃逆大减，每日偶尔一两次，持续时间不过10秒。精神好转，苔薄白，脉细较为有力。前方加党参12g、白术9g、生地黄9g、麦冬6g、山楂9g、神曲9g，再进7剂以巩固疗效。暂停针灸。后电话告知悉已痊愈。

按 患者与朋友露天吃夜宵，夜阴气盛布，加上冷饮过量，寒邪入侵，使肺胃之气失降，故膈间及胃脘胀满不舒，气上冲喉间，引发呃声沉缓，之所以饮热茶后可以暂缓，是因为寒气遇热则易于流通。微恶风寒、体温略高说明有表证。口不渴，食欲减退及舌象、脉象均显示出胃中有寒邪作祟。

针刺中府（肺之募穴，手足太阴经交会穴）、章门（足厥阴肝经要穴，脾之募穴，八会穴之脏会）、中脘（任脉要穴，胃之募穴，八会穴之腑会）、内关（手厥阴心包经络穴，八脉交会穴）。前两穴用泻法，后两穴用补法，一泻一补，有利宣通肺胃之气。艾灸关元（任脉保健要穴）、肺俞、脾俞、胃俞，调和阴阳。诸穴合用，共奏温中散寒、调气止呃之功。

中药选丁香柿蒂汤加减。方中丁香、柿蒂、刀豆子降逆止呃，桂枝、高良姜、荜茇温中散寒，香附、白芍、炙甘草理气和胃且甘酸化阴。枇杷叶性味苦、性微寒，归肺胃经，《新修本草》称其主治咳逆不下食，清疏肺胃兼为引经之使。

案六

万某，女，39岁，2002年4月8日初诊。患者素体清瘦，多愁善感，半个月前与同事争执，情志不畅，昨夜加班归来，突感胸闷，嗳气，呃声连绵不断。刻下症见：面色萎黄，困倦乏力，脘胁胀满，心烦头晕，食少失眠，小便少而大便溏。舌苔薄白，脉弦。

中医诊断：呃逆（肝气犯胃）。

治法：疏肝和胃，降逆止呃。

针灸：毫针刺三阴交、丰隆，行平补平泻法，留针20分钟。艾灸行间、期门、肝俞、脾俞、胃俞，每穴3~5壮。7次为1个疗程，每日1次。

方用沉香降气散加减：沉香6g，丁香9g，乌药9g，枳实6g，香附6g，川楝子6g，白芍12g，炙甘草6g，酸枣仁12g，竹茹9g，法半夏9g，薄荷3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：呃逆止，小便量增多，大便已成形，脘胁胀满基本消失，仍纳差眠少，苔薄白脉缓。前方加党参12g、白术9g、白扁豆9g、神曲9g，再进14剂。暂停针灸。半个月后电话告知已痊愈。

按 本案患者因情志抑郁，肝气横逆，胃气上冲，故呃声连绵。脘乃胃之所属，胁为肝之分野，肝胃气滞则脘胁胀满。木郁克土，脾失健运而纳差，胃不和则卧不安，肝脾不和令二便失司。舌苔薄白、脉弦皆气滞之象。

针刺三阴交（足三阴经交会穴）、丰隆（足阳明胃经络穴），平补平泻，通畅脾胃经络，行气化滞；艾灸行间（足厥阴肝经荥穴），期门（肝之募穴，足厥阴、足太阴与阴维脉交会穴），肝俞、脾俞、胃俞（三穴均属足太阳膀胱经背俞穴）。诸穴配合，共奏疏肝平胃、降逆止呃之功。

中药选沉香降气散加减。方中沉香、丁香、乌药、枳实行气降逆，香附、川楝子、白芍、炙甘草疏肝解郁、酸甘化阴；酸枣仁、竹茹、法半夏化痰安神；薄荷味辛性凉，归肺、肝经，《本草新编》载其不特善解风邪，尤善解忧郁，兼充当引经之药。二诊时加党参、白术、白扁豆、神曲，此为健脾疏肝、培土抑木之意。

案七

周某，男，72岁，1994年7月20日初诊。咳嗽半个月，吐黄黏痰，前医曾以二陈汤合三子养亲汤加减，经服10余剂无效，反从昨日起呃逆连连，痛苦难堪。刻下症见：形体瘦弱，面色萎黄，体温37.5℃，胸脘胀满，口苦咽干，腰膝酸软，纳差，少寐，二便尚可。舌暗红，苔薄浅黄，脉弦滑。

中医诊断：呃逆（气逆痰阻）。

治法：清热化痰，理气止呃。

针灸：针刺膻中、期门、内关，行泻法，留针20分钟。艾灸肺俞、肝俞、脾俞、胃俞，温和灸5分钟后走罐5分钟。5次1个疗程，1日1次。

方用旋覆代赭汤加减：旋覆花15g，代赭石12g，法半夏9g，陈皮6g，生姜15g，川楝子9g，郁金6g，黄芩12g，鱼腥草15g，炙甘草6g，大枣3枚，竹茹3g。5剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：患者自诉服2剂后，呃逆明显减少，待5剂服完呃逆停止。体温37℃，余症均有所改善，唯觉口微渴，腰膝酸软，乏力。舌淡红，苔薄白，脉弦细。前方去旋覆花、代赭石，加太子参12g、石斛12g、淫羊藿12g、菟丝子12g，继服15剂。药后痊愈，随访半年未复发。

按 患者于半月前因风热犯肺引起咳痰，痰色浅黄、质黏，前医不顾其年老体弱、脾肾阴虚体征，贸然投以二陈汤合三子养亲汤加减（法半夏12g，陈皮9g，白芥子12g，莱菔子10g，紫苏子10g，党参15g，杏仁12g，木香10g，甘草6g）方药10余剂，视其方中一派辛温之品并无相佐之药。因此痰热之邪积伏于下，肺胃之气滞悬于上，肃降失权，故胸脘胀满。水湿内停加上大量燥湿药物帮倒忙，故口渴思饮。浊气强窜而胃气欲降，相持相搏，故令呃逆难止。治当清热化痰，理气止呃。

针刺膻中（心包之募穴，八会穴之气会）、期门（肝之募穴，足厥阴肝经、足太阴脾经与阴维脉交会穴）、内关（手厥阴心包经络穴，八脉交会穴，通阴维脉）疏肝理气，通络化滞。艾灸加走罐背俞诸穴行气活血，调和阴阳。

中药用旋覆代赭汤加减，方中旋覆花、代赭石、法半夏、陈皮、生姜降逆化痰，川楝子、郁金疏肝理气，黄芩、鱼腥草、大枣、炙甘草泻热和胃，竹茹清热止呕涤痰开郁兼为引经。因5剂后呃逆已止，余症亦大为改善，故在二诊时暂停针灸，依前方减旋覆花、代赭石，加太子参、石斛以补胃气、滋胃阴而治烦渴，加淫羊藿、菟丝子以强肾气、益肾精、固元阳。临床辨证，贵在仔细，呃逆虽“小疾”，亦不可大意。（李远实 江西省萍乡市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）