杨震辨治原发性肝癌验案一则

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，起病隐匿，恶性程度高，发展迅速，死亡率高，严重危害人民生命健康。中医学将其归属于“肝癌”范畴。国医大师、陕西省西安市中医医院主任医师杨震，基于“阳化气，阴成形”理论，以调不化气之阳、解乱成形之阴为辨治大法，联合西医“靶向+免疫”方案，治疗1例因丙型肝炎肝硬化合并酒精性肝炎而引发原发性肝癌的患者。经治后，患者病痛有效减轻，肿瘤指标改善，瘤体缩小，生活质量显著提高，生存周期得以延长。现将诊疗过程整理如下，以供同道参考。

王某，男，49岁，2024年4月10日初诊。主诉：发现丙型肝炎抗体阳性7年余，肝占位病变1个月余。现病史：患者于2018年体检发现丙型肝炎抗体阳性，查丙型肝炎病毒定量为2.56×10⁵IU/ml，肝功能正常，腹部彩超示肝胆胰脾双肾未见明显异常。遂予口服“吉三代”治疗2个月，复查丙型肝炎病毒定量＜25IU/ml，此后未再系统诊治。期间因工作压力大，长期大量饮酒。2024年3月复查，行全腹CT示①肝左叶及肝门区巨大占位（约11cm×7cm），建议增强CT检查；门静脉高压伴门静脉密度不均匀；②肝硬化，脾大，胆囊炎；③左肾形态欠规整。实验室检查示甲胎蛋白1991ng/ml；总胆红素48.45μmol/L，直接胆红素31.23μmol/L，天门冬氨酸转移酶62.7U/L，碱性磷酸酶176.8U/L，γ-谷氨酰转肽酶967U/L，胆碱酯酶4223U/L，白蛋白38.52g/L，总胆汁酸46.2μmol/L。遂于某三甲医院住院，行腹部增强CT示①肝左叶及肝门区巨大占位（约10cm×7.5cm），考虑肝癌；②肝硬化，脾大，门静脉高压，脾静脉增粗，肝胃间隙及腹膜后增大淋巴结。临床诊断为“肝恶性肿瘤、丙型肝炎肝硬化失代偿期”，予阿替利珠单抗1200mg联合贝伐珠单抗15mg/kg，每3周给药1次。治疗2次后，患者出现纳差、食欲不振、乏力、消瘦等症状，遂来就诊。刻下症见：偶感右胁不适，乏力，口干，纳差，眠可，大便每日1～2次，小便色黄。近半月体重下降约10kg。既往史：患者幼时因头部外伤曾有输血史，有长期饮酒史。查体：神志清，精神一般，呈慢性肝病面容，皮肤、巩膜未见黄染，肝掌（+），未见蜘蛛痣。腹部柔软，无压痛，肝肋下可及，脾肋下约3cm，质地中等。舌暗，苔薄腻，舌下络脉Ⅱ°迂曲，脉沉细弦弱。

西医诊断：肝恶性肿瘤；丙型肝炎肝硬化失代偿期。

中医诊断：肝癌（正虚瘀结证）。

治则：疏肝健脾，扶正化瘀，解毒抗癌。

方用经验方疏肝化瘀汤加减：半枝莲20g，醋北柴胡15g，炒白芍15g，丹参15g，香橼15g，鸡内金15g，醋鳖甲（先煎）15g，茜草15g，海螵蛸15g，虎杖15g，叶下珠15g，山慈菇15g，青皮12g，郁金12g，枳实10g，重楼10g，炙甘草6g。7剂，水煎，日1剂，早晚分服。

4月17日复诊：患者乏力、口干较前减轻，纳食增加，眠可，矢气较多，大便调，夜尿2～4次。舌脉同前。复查甲胎蛋白1079.86ng/mL。予上方加白花蛇舌草20g、藤梨根20g、桑椹20g、半边莲15g、大枣30g。再服7剂。服药症状继续好转，守方加减治疗1个月余。

6月19日复诊：近半月体重未再下降，乏力不显，纳眠可，大便调，夜尿1～2次。舌淡暗，苔薄白，舌下络脉Ⅱ°迂曲，脉沉细弦。方用疏肝化瘀汤合达郁汤加减：百合20g，茵陈20g，醋北柴胡15g，炒白芍15g，鸡内金15g，醋鳖甲（先煎）15g，丹参15g，茯苓15g，香橼15g，叶下珠15g，山慈菇15g，白花蛇舌草15g，青皮12g，郁金12g，枳实10g，桂枝10g，重楼10g，干姜8g，炙甘草6g，砂仁（后下）6g。续服14剂。后以上方为基础，加用阿胶、鹿角胶、北沙参、茜草、海螵蛸、灵芝等药随证加减治疗半年。

12月4日复诊：患者体重较前增加5kg，纳眠可，二便调，舌脉同前。复查腹部CT示肝顶部团块（约1.8cm×1.4cm），甲胎蛋白为6ng/ml。于上方基础上加石楠叶15g，继服14剂。患者病情日渐好转，瘤体较前缩小，肿瘤指标已恢复正常，目前仍在治疗中。

按 本案患者幼时感染丙型肝炎病毒，邪毒羁留体内日久，加之酒毒伤肝，致肝失疏泄、脾失健运、气滞血瘀，终致阳不化气。平素情绪不畅，气机失调，相火运行紊乱，相火异位，浊毒内生，进而阴乱成形，发为肿瘤。《素问·阴阳应象大论》云：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”《素问·生气通天论》亦曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳主动而散，可促进万物之气化；阴主静而凝，可促成万物之成形。该患者为肝巨大占位性病变，属肝癌晚期，正在接受靶向治疗，2次治疗后体重下降达10 kg。杨震以经验方疏肝化瘀汤（柴胡、白芍、枳实、甘草、丹参、香橼、青皮、郁金、鸡内金、鳖甲、茜草、海螵蛸）合《四圣心源》达郁汤加减，疏调气机，畅达肝木，以助阳化气；同时予血肉有情及养血柔肝之品，配合清热解毒之药，以滋补肝体、清解热毒，抑制阴乱成形。经治后，患者病痛明显减轻，肿瘤指标恢复至正常水平，瘤体亦见缩小。

主方采用经验方疏肝化瘀汤加减。方中以柴胡、枳实、青皮、香橼、郁金等疏肝理气之品，“疏其气血，令其调达”，以助肝用；以鳖甲、白芍等滋阴养血之品，兼养肝体；另加丹参、茜草等活血化瘀之药，合鳖甲软坚散结，以击破有形之阴邪。其中海螵蛸与茜草配伍，源自《黄帝内经》四乌鲗骨一藘茹丸，有益精补血、止血化瘀之效。全方共奏疏肝养血、化瘀软坚之功。

《四圣心源》云“中气虚衰，中气不运，则升降之源滞塞”“气积脐腹左胁，宜补肝脾以升之，此化气调积之法也”，故合达郁汤。方中桂枝通阳化气，兼助肝木升发；干姜、甘草温煦中阳，可解“土壅木郁”之困，助中焦脾胃运化；砂仁既能化湿开胃，又可温脾理气；茯苓健脾祛湿，以除脾土湿盛之阴邪；鳖甲软坚散结，可击破有形之阴邪。诸药共奏“培土荣木”之功，以助恢复肝用。全方既可助阳化气，又可恢复气机运化，即“补中有升降”，以助肝之疏泄功能恢复。加灵芝，又称还阳草，协桂枝、干姜、甘草等药，加强补气助阳之力。同时与疏肝化瘀汤合用，既增强疏肝之用，又合力助阳化气，使“阳化气”之力源源不断，促使机体达到“阴平阳秘”之态，从而抑制肿瘤的发展。

患者肝病日久，加之行靶向免疫治疗，加重肝体耗伤。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”故后续加用阿胶、鹿角胶等血肉有情之品，以补肾填精、柔肝养血、滋养肝体；配以北沙参、百合养阴清热，防止药性过于香燥而耗气伤阴。同时用丹参、茜草、鳖甲以化瘀软坚，重楼、虎杖、半枝莲、叶下珠、山慈菇、白花蛇舌草等以清热解毒、化瘀散结，以达抑阴乱成形之目的。通过疏调气机、滋补肝体，扶阳抑阴，清除浊毒，引异常相火归位，恢复气机正常运行，故患者病情日渐好转。

杨震常言：“思路决定出路。”临床活用经典，师古不泥古，创新不离宗。针对本病，提出“阳不化气，阴乱成形”为肝癌发生之关键病机，并将“肝体阴而用阳”这一生理特性贯穿治疗始终。该治法从根本上抑制肿瘤生长的内环境，显著提高患者的生活质量，为临床提供了新的治疗思路及有效方药。（石磊 郝建梅 赵晶 丁琳译 陕西省西安市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）