从通补理论辨治脑梗死

脑梗死又称缺血性脑卒中，中医归为“中风”范畴。该病具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，严重影响患者日常生活，降低生存质量，给社会和家庭带来沉重的疾病负担。目前，脑梗死的防治仍面临巨大挑战，亟需寻求更有效的防治措施。

中医学历史悠久，在长期临床实践与理论指导的不断融合中，已逐步形成自身独特的辨治体系。其中，以通补理论为指导的中医临床辨治，已广泛运用于内、外、妇、儿各科疾病的治疗。笔者从通补理论出发，结合脑梗死的发病机理，探讨其辨治思路，以期为临床运用通补理论辨治脑梗死提供参考。

通补理论的历史渊源

通补理论肇始于《黄帝内经》，与脏腑理论密切关联。其核心要义为：五脏以补为通，六腑以通为补，脏腑通补相兼。如《素问·五脏别论》云：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”

通补理论指导具体辨治制方，可见于“十剂”之论。《素问病机气宜保命集》言：“十剂者，宣、通、补、泻、轻、重、涩、滑、燥、湿……通，留而不行为滞，必通剂以行之，如水病、痰癖之类也……补，不足为弱，必补剂以扶之，如气形羸弱之类是也。”十剂之中，通补之法因病因、病位、病机之不同而具体论治各异。就通法而言，邪气不同则治法有别，如祛风、散寒、燥湿、化痰、活血、理气等；病位不同则所通之处有别，如五脏六腑、经络血脉、皮肉筋骨等。就补法而言，气血阴阳、津液精髓、五脏六腑之虚损各有差异，当具体辨证，各补其虚，方可显效。诚如《本草新编》所言：“补其气以生阳焉，补其血以生阴焉，补其味以生精焉，补其食以生形焉。”

通补之间，寓通于补，寓补于通，非机械相加，而是以通为补，以补为通，如同阴阳交融之道，终达气血流通、阴阳平和之效。《理瀹骈文》谓：“气血流通即是补。”《临证指南医案》亦言：“腑宜通即是补。”盖阴阳失调，不能独责一方；虚不能纯补，实不能纯通。用通于补之中，则滞者可通；用补于通之内，则虚者可化。

在临床辨证中，“塞因塞用”之法尤能体现通补理论交融贯通的指导作用。因虚而塞，当补而通。若见塞以为实而妄用通法，则越通越塞，盖不知此为因虚致塞——正虚不能祛邪，邪居而滞。治疗当以补中兼通、以补为通，方可取效。《黄帝素问直解》云：“塞因塞用，则正气自强，故可使破积，可使溃坚。”可见，通补之法乃阴阳交融贯通之道，可收1+1＞2之效。临证取法，当深究通补之意，扶正祛邪，补虚泻实，调和阴阳，有机结合，融会贯通。

脑结构与功能失调是通补基础

脑为奇恒之腑，位居人身之高巅，外有颅骨包裹，内含脑髓充盈，主宰人体生命活动、精神意识、记忆及感觉运动等。脑为元神之府，人之气血精微皆上注于脑，以充脑髓、濡脑窍，使其司职正常。正如孙思邈在《备急千金要方》中云：“头者，身之元首，人神之所注。气血精明，三百六十五络皆上归于头。”

西医学认为，人脑虽仅占体重的2%～3%，但其血流量却约占每分心搏出量的20%，葡萄糖和氧耗量约占全身供给量的20%～25%。脑为人体神经系统的中枢，主导机体生理功能的正常运行。然因脑内葡萄糖和氧的储备量极少，当脑血供中断，无法满足脑功能所需的能量时，极易引发脑组织的不可逆性损伤。在脑供血中断所致的脑血管疾病中，以脑梗死最为常见。该病由血栓形成、栓塞或全身性灌注不足引起局部脑缺血，进而导致局灶性或全面性神经功能缺损。其中，脑梗死是脑卒中的最常见类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%。

综上，若大脑血脉闭阻，血供不足，血流中断，则大脑功能失司，变证丛生。治疗当通补结合，以通血脉、补脑髓为法，助大脑功能恢复。

血栓形成，不通则梗，以通为主

在脑梗死的发生中，脑血栓形成与脑栓塞是导致脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄的主要原因，约占全部急性脑梗死的80%～90%。血栓阻塞脉道，血流不通，脑组织失于气血滋润濡养，功能受损，发为中风。此时脉道梗阻、血脉不通为首发病机，治疗当以通为要则，疏通血脉，畅达气血，使气血和调，脑梗死方有恢复之机。如《素问·调经论》云：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”

同时，当根据梗阻之邪辨证论治，精准祛邪。

若梗阻之邪为痰邪，痰邪内生，性质黏稠，不易消散，多阻滞气血运行，易黏附血管致其狭窄阻塞，终发脑梗死。《本草新编》言：“中风未有不成于痰者也。”《张氏医通》亦云：“痰在周身，为病莫测，凡瘫痪瘛疭，半身不遂等证，皆伏痰留滞而然。若此，痰饮岂非邪类，不去痰邪，病何由愈？”

若梗阻之邪为瘀邪，瘀为有形实邪，滞于血脉，阻塞气血，使脑组织失于濡养而变生脑梗死。如《素问玄机原病式》载：“人卒中则气血不通，而偏枯也。”同时，瘀血不去，新血不生，虚实夹杂，病情易于加重。

痰与瘀二者常相互胶着，夹杂为害，致病力强，阻塞力大，严重影响气血运行，致使血脉瘀滞。治疗当贯彻通法，活血通脉，化痰通络，活血与化痰有机结合；同时兼顾祛除风、湿、热等夹杂之邪，可获良效。

脑血流量不足，不荣则梗，以补为先

脑功能正常发挥，赖于脑供血运行通畅。血脉通畅，血流充盈，脑组织得能量给养，则大脑日夜司职而不殆。中医认为，脑为髓海，五脏六腑之气血精微皆上注于脑。若气血精微化生乏源，不能上达，则脑失所荣，其职难司，功能受损。如《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”可见，气血精微充足，方能滋润濡养脑窍。

现代医学认为，脑血流量灌注正常，可保障糖氧供给充沛，满足脑组织生理活动所需。血脉通畅，则脑组织功能正常，自不会失荣而梗，发为缺血缺氧坏死。西医学多将脑灌注不足归因于心脏或肺心系统疾病，如心肌缺血、心搏骤停、肺栓塞、心包积液、重度心动过缓、心律失常等，引起心泵血功能减退、心输出量减少，或低氧血症、低血压等，致脑组织糖氧供给过低。

中医学则认为，脑灌注不足、脑失所荣而梗，关键在于人体正气不足、元气亏虚。机体气血阴阳、津液精微化生乏源，不能有效输布上达脑窍。特别是随着年龄增长，机能衰退，脏腑功能衰减，如《素问·阴阳应象大论》言：“年四十而阴气自半也。”现代研究亦显示，我国卒中患者平均发病年龄约65岁，首次发病年龄构成中，40～64岁年龄段占比超过66.6%。这与中医学对中风发病年龄的认识不谋而合，正如《医林改错》所云：“半身不遂，亏损元气，是其本源。”

因此，针对脑供血不足、脑灌注降低所致之脑梗死，治疗当扶助正气，培养元气，以补法为要则，使气血充盈，梗死之灶得其所荣，方有恢复之机。同时，根据气血阴阳亏虚之不同，辨证养荣，精准扶正，贯彻补法，益气、补血、滋阴、温阳有机结合；兼顾痰、瘀等夹杂之邪，相兼为治，可获良效。现代临床研究证实，运用益气活血、益气养阴、益气扶正等补法辨治脑梗死急性期与恢复期，均可有效改善神经功能缺损程度，提高生存质量。

通补理论贯穿脑梗死疾病分期辨治全程

西医学将脑梗死按病程长短划分为超早期、急性期、恢复期、后遗症期。中医学则根据病情轻重、有无神昏及病位深浅，将其归为中经络与中脏腑两类：中经络者不伴神志昏迷，病位较浅，在经在络；中脏腑者伴神志昏迷，病位较深，在脏在腑，病情相对较重。目前，脑梗死临床治疗多采用中西医结合方式，于疾病不同分期，综合辨证，分期论治，通补相兼。

中医治疗遵循“急则治其标，缓则治其本”之原则。疾病初期，正邪斗争剧烈，正气未衰，治疗当以祛邪为主，以通为法；疾病中后期，正胜邪退或正虚邪恋，则当扶助正气，弥补气血阴阳之亏损，待正气来复，再祛邪外出。然因禀赋差异，正邪态势各有不同。若素体正气亏虚，则疾病初期邪气直入，治疗当以扶正为主、祛邪为次，注重补养正气而兼以通解邪气，方可扶正祛邪，恢复机体平衡。

在辨证分期论治中，超早期若患者符合静脉溶栓指征，可在溶栓基础上结合清热解毒、益气活血等中医药治疗，以增效并降低溶栓后再闭塞及出血风险；急性期当依据病邪特性，以通为主，辨证祛邪，畅通血脉，可选用活血化瘀、燥湿化痰、清热解毒、化痰通络、祛风化痰等法，如急性期痰热腑实证常用星蒌承气汤化痰通腑，若患者素体正气不足，则虽见急性发作，其本为虚，邪气猛烈侵袭致脑络受损，治疗当以补为先；恢复期与后遗症期患者病情趋于稳定，正气待复，邪气或除或余邪尚存，治疗当以扶助正气为主，兼顾祛除余邪，如补气养血、益气活血化瘀等法。研究表明补阳还五汤治疗缺血性中风恢复期，能改善神经功能缺损，提高生活质量。

综上，脑梗死分期辨证论治体现了中医动态联动的辨证思维，临证当灵活运用通补之法，扶正祛邪，调和阴阳，使不通得通、不荣得荣，以通消解血栓栓塞，以补增强脑灌注流量，二者有机结合，交融贯通，可提高脑梗死临床辨治之疗效。（刘红喜 广东省深圳市人民医院　张允岭 中国中医科学院西苑医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）