柴桂干姜汤与厥阴阳微结

    •表阳证即太阳证，表阴证即少阴证，里阳证即阳明证，里阴证即太阴证，半表半里阳证即少阳证，半表半里阴证即厥阴证。

    •柴胡桂枝干姜汤证属半表半里阴证（厥阴证），以干姜、炙甘草温阳生津液，津液得复，肠道滋润，则大便自下，阳微结自消。

    拜读2015年6月29日《中国中医药报》“学术与临床版”中日友好医院冯世纶教授《胡希恕研究柴胡桂枝干姜汤方证三十年解读》一文，笔者颇受启发，从而悟得：理论的形成，来自于对方证的反复应用和认识。

    半表半里阴证阳微结当用柴胡桂枝干姜汤

    冯世纶教授认为，表阳证即太阳证，表阴证即少阴证，里阳证即阳明证，里阴证即太阴证，半表半里阳证即少阳证，半表半里阴证即厥阴证。循此规律运用经方，可收桴鼓之效。

    要研究柴胡桂枝干姜汤证治，关键要辨析本方证是半表半里阳证还是半表半里阴证。

    《伤寒论》原文147条指出：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”从文中可以看出，虽是伤寒，但用汗法不解，又认为里阳证用下法仍不解，汗下致津液伤损，见胸胁满、往来寒热、心烦，已是半表半里证。

    那么，是半表半里的阳证？还是半表半里的阴证？阳证则口苦、咽干、目眩；阴证则小便不利、渴而不呕；故知证属半表半里阴证，仲景便用柴胡桂枝干姜汤和解半表半里，温化水饮。

    《伤寒论》原文148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”

    从原文可知，此为半在里半在外的阳微结证型，有用小柴胡汤的可能。正如《伤寒论》230条所载：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”成无己说：“阳明病，胸满，不大便，舌苔黄者为热邪入腑，可下；若胁下鞕满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入腑，在表里之间，与小柴胡以和解之。”

    冯世纶教授认为，“若津液伤得严重，出现阳微结，下寒明显，则呈半表半里阴证”，就该用柴胡桂枝干姜汤方，非他莫属。

    可见，半表半里阴证之阳微结当用柴胡桂枝干姜汤。

    干姜、炙甘草温阳生津而治阳微结

    《伤寒论》148条“阳微结”证病理机制为津液虚而致大便鞕，其中，阳指津液，称微结，尚有与阳明病大便鞕结相对比之意。同时，阳微结还含有下寒之意——阳气不化、津液凝结而致大便不通，犹如寒冬腊月河水结冰而水凝滞，愈使河槽流通必待春暖花开。故以柴胡桂枝干姜汤和解半表半里、温化寒饮、润下通便治之。

    柴胡桂枝干姜汤证以干姜、炙甘草温阳生津液，津液得复，肠道滋润，则大便自下，阳微结自消。正如陆渊雷所说：“津伤而阳不亡者，其津自能再生；阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。阳明病之津液干枯，津伤而阳不亡也，撤其热则津自复；少阴病之津液干枯，阳亡而津不继也，回其阳则津自生。桂枝加附子汤证，伤津而兼亡阴也，仲景则回其阳而已，不养其津，学者当深长思之。”（责任编辑：高继明）