许公平：治糖尿病肾病经验

    乌鲁木齐市中医医院许公平主任医师是国家中医药管理局“十一五”重点专科糖尿病科项目建设负责人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2012年全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。

    糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一。许公平认为，该病属中医“水肿”、“关格”等范畴。多由素体不坚、情致不畅或嗜食肥甘厚味之品，导致脾胃损伤，致脾失健运，生湿聚水，水湿泛溢肌表则为水肿，久而影响到肾，致肾的气化失常，气不化水而可加重水肿。正如《内经》所言：“诸湿肿满，皆属于脾”，“水肿…其本在肾，其末在肺”。故治疗上强调脾、肾、肺同治。

分型用药

    【脾虚湿停】

    表现：神疲乏力，颜面肢体浮肿，夜尿多，心悸怔忡，舌淡胖，苔白滑，脉数无力。

    治法：健脾温肾，泄肺利水消肿。以五苓散加减。

    处方：白术10克，茯苓10克，泽泻10克，猪苓10克，桂枝6克，生薏苡仁30克，葶苈子10克，桑白皮(炙)30克，益母草15克，车前子(炒）10克，防己10克，黄芪10 克等，阳虚可加入制附片、肉苁蓉等。

    【脾肾阳虚】

    表现：腰膝酸冷，肢体浮肿，小便清长或短少，夜尿多，舌淡体胖，舌边齿痕，脉沉迟。

    治法：健脾温肾，通阳化气。以金匮肾气丸加减。

    处方：熟地10克，山药10克，山茱萸10克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓10克，桑白皮10克，制附片6克，鹿衔草10克等。

    【浊毒内停】

    表现：恶心呕吐，头晕、头昏，遍身水肿，小便不利，舌淡暗，苔白厚腻，脉沉弦。

    治法：化浊降逆。以温胆汤加减。

    处方：陈皮10克，半夏6克，茯苓10克，竹茹10克，枳实10克，白术10克，猪苓10克，泽泻10克，车前子10克等。

    此外，各证型出现大便不通，可加生大黄6克或制大黄10克；瘀血较重者加丹参10克，泽兰10克，赤芍12克；水肿甚加入冬瓜皮25克，赤小豆15克，大腹皮12克等；呕恶严重者加藿香10克，砂仁5克，苏叶10克；夜尿频加覆盆子12克，桑螵蛸12克。

    针对肾病后期浊毒内停，可以采用中药保留灌肠：红花10克，败酱草30克，生大黄10克，煅瓦楞30克，鹿衔草15克，槟榔15克等，浓煎100毫升，保留灌肠，每日1次。

病案举例

    【病案1】

    曹某，女，70岁，因“多食、消瘦10年，伴双下肢水肿2年”于1999年3月5日来诊。既往诊断2型糖尿病10年，现空腹血糖10.1mmoL/L，神疲乏力，多食易饥，口干不欲饮，腰酸膝软，小便次多，大便时秘、时溏，舌质淡黯，苔腻，脉细滑。24小时尿蛋白定量为0.8g/24h。

    诊断：糖尿病肾病。中医辨为脾肾两虚，水湿内停，以五苓散加减。

    处方：鹿衔草6克，黄芪12克，白术10克， 茯苓10克，猪苓10克，蝉衣6克，冬瓜皮15克，桑白皮10克，泽泻12克，泽兰10克，丹参10克，葶苈子6克。经服汤药10余剂后，双下肢水肿渐消，服药32剂，24小时尿蛋白定量为25mg/24h。以后以我院制剂健脾补肾方——渴肾康胶囊口服善后，至今安好。

    【按】：方中猪苓、白术、茯苓、泽泻、鹿衔草是取《伤寒论》中五苓散之意，鹿衔草温而不燥以代桂枝，以健脾温阳、利水渗湿。因患者到了糖尿病肾病阶段常有气虚的表现，故用黄芪益气，而黄芪还取自《金匮要略》防己黄芪汤之意，以之合白术、冬瓜皮、桑白皮等健脾利水消肿。葶苈子、桑白皮泄肺行水。久病多瘀，故加入丹参、泽兰、蝉衣，化瘀通脉。诸药共奏健脾益肾、化瘀消肿之功。

    【病案2】

    李某，男，59岁，因“口渴乏力8年，伴双下肢水肿3月”来诊。现肌酐187umol/L，尿素氮16.3mmoL/L，血红蛋白95g/L，红细胞数3.0×1012/L。可见精神差，面色苍白，神疲、乏力倦怠，不欲饮食，略感恶心，双下肢中度水肿，大便不通，舌淡而暗，苔厚，脉沉细。

    诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅴ期，慢性肾功能不全合并贫血，高血压三级（极高危组）。中医辨为肾阳虚衰、湿浊内停、脉络瘀阻。

    治疗以温肾助阳，泻浊通络，中药用金匮肾气丸、温胆汤、五苓散加减。

    处方：山药10克，山茱萸10克，黄芪12克，当归12克，陈皮6克，半夏6克，猪苓10克，茯苓10克，白术12克，泽泻10克，制附片6克，鹿衔草10克。

    配合中药保留灌肠：以红花10克，败酱草30克，生大黄10克，煅瓦楞30克，鹿衔草15克，槟榔15克等，浓煎100毫升，保留灌肠，每日1次。通过近三月调治后，水肿消失，其他各项症状缓解，尿素氮12.3mmoL/L，肌酐下降到156umoL/L，后稳定到了125 umol/L左右。贫血逐渐该善，血红蛋白11.5g/L，红细胞数3.6×1012/L。

    【按】：该病已经到了糖尿病肾病Ⅴ期，失治、误治将很快就发展到尿毒症。许公平主任医师认为，糖尿病肾病到了晚期，多五脏俱虚，治疗当以脾肾为主，保护好先天脾和后天肾，则自有生机，故治疗以健脾温肾、培补先后天、泄浊通络为法，采用金匮肾气丸、温胆汤、五苓散加减进行治疗。

    方中制附片、鹿衔草、山茱萸温肾助阳，黄芪、白术、山药、茯苓、当归健脾益气、养血活血，陈皮、半夏、猪苓、茯苓、泽泻泄浊利水，诸药共奏温肾助阳、泻浊通络之功。并配合灌肠以化瘀泄浊解毒，保持大便每日2~3次，促进浊毒的排出，通过约三个月的调治，病情得到了控制，延缓了发展。（责任编辑：高继明）