违背历史与逻辑的“证包含病机”说 ——三答刘方柏同志

    笔者针对刘方柏同志的商榷，已两次撰文予以回应。因篇幅所限，对其在《仲景之方，因证而设》及《方对应的是已包含病机的证》二文中存在的基本逻辑混乱，特别是“证包含病机”等问题，未能给予有针对性的分析。为把这次有关“方证相对”的争鸣进一步引向深入，再次撰文，三答刘方柏。

    “证”指“《伤寒论》条文所列之证”与“已包含病机的证”自相矛盾

    刘方柏在《仲景之方，因证而设》一文中指出：“临床只要依据条文所列之证，即用下列之方……逐步固化成了‘方证对应’的临床辨证模式。”很明显，刘方柏认为“方证对应”之“证”指的是《伤寒论》“条文所列之证”。

    笔者在《病皆与方相应与方证对应无关》中指出“《伤寒论》中的‘证’皆是指症状和体征”，继而又在《方与证间的基础是病机》中进一步指出，就是《伤寒论》中“以方名证”的“桂枝证”“柴胡证”的本义也是指反映和体现方剂主治病机的症状和体征。

    令人匪夷所思的是，刘方柏在《方对应的是已包含病机的证》又说“方证相对”的“证”，是包含了“病机”的。将刘方柏的前后说法稍加对比，即可发现，不仅存在着自相矛盾，而且连其支持和赞同的“方证相对”说，就基本的逻辑原则而言，也成了一个难以自圆其说的“悖论”了。

    刘方柏认为“方证对应”指的是“临床只要依据（《伤寒论》）条文所列之证，即用下列之方”，而不论是《伤寒论》，还是《金匮要略》，张仲景心目中的“证”，都是指症状与体征而言的，根本不存在“已包含病机的证”。也就是说，除非患者的临床表现与《伤寒论》条文所列之“证”（症状与体征）完全相符时，才有“方证对应”之可能，否则绝对做不到“依据（《伤寒论》）条文所列之证，即用下列之方”。

    “证包含病机”说法的历史与逻辑错误

    刘方柏在《方对应的是已包含病机的证》一文中，以国家制订的《中国临床诊疗术语》有关“证候”的表述为依据，认为“‘证’，是包含了‘病机’的”。他以为这是国家标准说的，肯定不会错的。很遗憾，我要告诉大家的是，《中国临床诊疗术语》中“证候包含病机”的说法，是违背历史与逻辑的。

    首先，中医在历史上曾经使用过的證、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病證、病症、病征、病状等，以及现今使用的证候和症状等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。

    对此，无须做过多的论证，只要看看当今权威性的工具书关于“证候”的解释，一切疑惑均迎刃而解。如《汉语大词典》曰：“证候，症状。南朝梁陶弘景《肘后百一方序》：‘撰《效验方》五卷，具论诸病证候，因药变通。’”

    可见，传统中医学认为，“证”是指病人自我感觉到的各种异常变化，并足以证明自身患有疾病的证据——症状，引申于广义时代表病人全部的临床资料；“候”是指医者运用各种诊察手段，对病人进行诊察检查而获得的各种异常征候——体征，引申于广义时亦代表病人全部的临床资料。故前人或单称“证”，或单称“候”，或“证候”合称。

    其次，“证包含病机”的说法，发轫于1957年，最终定型于1984年印会河主编的五版教材——《中医基础理论》。

    1957年2月任应秋在《中医病理学概论》一书中，首先对“辨证论治”进行定义：“辨证论治的方法，是依据机体病理变化的若干证候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗。”

    与此同时，秦伯未在《江苏中医》1957年第1期发表的《中医“辨证论治”概说》，却提出了与任应秋先生截然相反的认识：“‘辨证论治’的意义，‘辨’是分辨、鉴别，‘证’是证据、现象，‘论’是讨论、考虑，‘治’是治法，就是治疗的方针。”

    由于“辨证论治”从一开始是中医学界作为区别于西医的特色与优势而提出来的，为了使当时“西医学习中医”的学生尽快接受这一观点和主张，中医老师们反复向他们灌输：“中医治病，不重病名的分析，不论有无病菌，或所染何菌，概依‘辨证论治’原则来处理。”（朱楚帆《中医治疗基础知识》）

    1964年由广东中医学院主编，黄星垣、曹鸣高、金寿山、张大钊这四名“系统学习过中医的高级西医”参加修订的二版《中医诊断学讲义》说：“证候是辨证的基础。要详细搜集证候资料，就必须四诊合参。”“四诊的证候，是依靠医生在病人身上观察得来的。”“但辨证的‘证’字，它所代表的不仅仅是个别的证状，也不仅是表面的综合证状群。所谓证或证状，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结。”

    但既然说“证候是辨证的基础”，“是依靠医生在病人身上”通过“四诊合参”而得来的，那就只能是症状和体征，而绝对不可能又是“全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要癥结”的。这是一个简单得不能再简单的，在逻辑上都不能成立的“悖论”。

    至1984年，印会河主编的五版教材——《中医基础理论》说：“证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括……所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证……中医治病主要的不是着眼于‘病’的不同，而是着眼于病机的区别。相同的病机，可用基本相同的治法；不同的病机，就必须用不同的治法。所谓‘证同治亦同，证异治亦异’，实质上是由于‘证’的概念中包含着病机在内的缘故。”

    最后，导源于五版《中医基础理论》的“证包含病机”的说法，不论从哲学上、逻辑学上讲，还是从中医学理论上讲，都是不能成立的。

    李致重在《中国医学学报》1996年第2期发表的《證、证、症、候的沿革和证候定义的研究》一文中说：“病机是疾病发生、发展的本质，是临床治疗的根据；而证候是病机的外在表现。对疾病外部表现的辨别或中医理论基础上的抽象思维，即认识疾病病机的辨证过程。如果证是疾病的本质、是病机，则辨证就是多余的了；不经过抽象思维便可一眼看清病机，这在哲学上是不可思议的。如果‘证是病机’这一定义可以成立，那么‘辨证论治’则是一个逻辑上讲不通的命题，只有改为‘见证治疗’或‘对证治疗’才是；倘若坚持这一命题，对是疾病本质的病机再‘辨’，其结果则将‘是本质’或‘非本质’两种可能，逻辑学也不允许这样做。”

    总之，由于中医学界长期将本来是指症状与体征的“证”与作为疾病本质、根本与关键的“病机”混为一谈，才使得来源于日本、实质上是“废医存药”的所谓“方证相对”说，最近在中医学界盛行起来，致使中医学偏离了正确的发展轨道，且越走越远，确实值得中医学界广大同仁深思。（责任编辑：高继明）