《伤寒论》：阳明病亦有蓄水证

    •阳明经表风寒邪气过经入腑结于阳明胃，使阳明胃不能正常游溢精气而寒水互结，从而形成阳明蓄水证。

    •小便的利与数即明确揭示了水蓄部位的不同：太阳蓄水证小便不利；阳明蓄水证小便数而大便鞕。

    •五苓散可改善机体气化功能，兼以健脾胃生津液，利水湿助化源，对于腔隙性停水有明显疗效。

    《伤寒论》第71~74条叙述的是五苓散证，对于该证，普遍认为其为太阳经之腑膀胱气化失常所致的太阳蓄水证。事实上，不仅太阳有蓄水证，阳明病亦有蓄水证，除水蓄部位不同外，症状表现与太阳蓄水均有很多相同之处。兹对阳明蓄水的病因、病理、症状、治疗以及用方进行发掘和分析，并与太阳蓄水进行比较，以期拓展六经病的内容。

【阳明蓄水证发掘】

    《伤寒论》第244条云：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”

    一开始是风寒表虚证，但因医者误下，所以形成了“但心下痞”的痞证。若未经误下，病人的发热、恶寒、汗出等表证却消失，反而出现了口渴，“此转属阳明也”。

    从口渴、转属阳明的叙述来看，一般情况下，很容易被看作是阳明实热证。然而，虽然有口渴，但从后续的转归来看，显然不是阳明实热证，而是阳明经表风寒邪气过经入腑结于阳明胃，使阳明胃不能正常游溢精气而寒水互结，从而形成阳明蓄水证。

    此时，虽然蓄水在阳明胃，但也影响到了整体的气津互化功能，从而出现津不化气和气不化津两种病理状态。

    津不化气。正常的生理津液变成水湿，水湿从小便排出，小便数多者，大肠反而干燥，故“大便鞕”；因并非是邪热伤津而形成的燥屎，故“不更衣十日无所苦”，与阳明腑实燥屎內结的腹痛、潮热、谵语等截然不同。

    气不化津。水湿不能形成生理需要的津液，脏腑组织器官缺乏津液的濡润，病人就会渴欲饮水。因寒水互结于阳明胃，胃游溢精气的功能失常，对水的消化吸收功能减弱，故即便是口渴，也不能大量饮水，只能是一点点的喝，以暂时解渴。

    究其根本，还是要祛除胃中的风寒邪气，恢复胃游溢精气之功能，故原文指出：“渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”

    五苓散中，桂枝可发散风寒邪气，配白术、茯苓化气，猪苓、泽泻行水，既散邪气，又助气化，且除蓄水，一方而标本、因果同治，故为治疗蓄水的的对妙方。

    笔者经验，五苓散可改善机体气化功能，兼以健脾胃生津液，利水湿助化源，对于腔隙性停水有明显疗效。

【太阳、阳明蓄水证比较】

    太阳蓄水与阳明蓄水虽同为津液代谢失常，但因其部位不同，故表现亦不尽相同。

    临床表现 太阳蓄水是寒水互结于太阳之腑膀胱，直接影响膀胱气化，故除气不化津之口渴外，则以小便不利为主要临床表现。阳明蓄水则系寒水蓄结在胃，故出现小便数而大便鞕的情况，且尤以胃中水停，气不化津的口渴为主要表现。

    病因 太阳蓄水是太阳经表的风寒邪气随经入里，与足太阳之腑膀胱寒水互结。阳明蓄水则是太阳表寒过经而入足阳明之腑胃，寒气与饮邪互结于胃。

    病位、症状 太阳蓄水与阳明蓄水皆有“渴欲饮水”之症，均为水气內结，气不化津所致。所不同的是，太阳蓄水证表邪未尽，故兼有发热、脉浮，水蓄膀胱故而小便不利；阳明蓄水则病本在胃，与膀胱无碍，故见小便数及因此而致的大便鞕——从小便的利与数即明确揭示了水蓄部位的不同。

    治疗措施 尽管太阳蓄水与阳明蓄水的病因、病位和症状不同，但其病机均为寒水（饮）互结，机体气津互化停滞、水液代谢功能失常，故采用相同的治疗措施——口渴较轻者，均采用少少与饮水的治标之法；口渴较重者，则以化气、行水、生津的五苓散进行治疗。

（责任编辑：高继明）