冯世纶：治遗精案

    经方大师胡希恕先生曾说：“祖宗发明的围棋不仅是娱乐，也是医生看病不同阶段的一种演示，我自己跟自己下，考虑的是用药如用兵，怎么开局、怎么落子、布阵，这里头辗转腾挪，显尽机巧，是为轻灵一路；另一方面，走坚实一路，步步为营，渐展威风。”胡希恕先生这个比喻，可以归纳为“用药如用兵”。笔者近来有幸跟随中日友好医院冯世纶教授学习经方，常叹老师用方神奇，桴鼓之效应手而得。下面举例说明。

    王某，男，35岁。于2015年12月4日初诊。

    患者19岁即患阳痿，常遗精，4~5日一次，自汗、盗汗，腰困或疼，口中和，到北京后口干，纳可，夜尿一次，便溏，日1~2行，苔白，脉细。处方：桂枝10克，白芍10克，白薇12克，炙甘草6克，生龙牡各15克，苍术10克，茯苓15克，川附子15克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

    二诊（2015年12月10日）：未遗精及盗汗，胃不适，口苦，肛门痒，大便溏，腰酸痛，苔白，脉细弦。处方：柴胡12克，黄芩10克，姜半夏15克，党参10克，炙甘草6克，桂枝10克，茯苓15克，生龙牡各15克，苍术15克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

    三诊（2015年12月21日）：未再遗精，胃不适已，口中和，肛痒减，大便不成形，日一行，仍腰困，苔白，脉沉细弦。处方：干姜15克，苍术18克，茯苓12克，炙甘草6克，生苡仁30克，赤小豆15克，当归10克。7剂，水煎服。

    【按】：初诊盗汗、口干为上热属阳明，腰困疼为表不解，便溏、遗精为里虚寒属太阴。辨六经属少阴阳明太阴，证属二加龙牡汤证，因夜尿一次，口和便溏合并有里饮，故加苓术，且苍术除湿痹加强附子治腰疼之效。本方出自《金匮要略·血痹虚劳病》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血失精。脉得诸芤、动、微、紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”方后注：“《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”冯世纶教授常于桂枝加龙骨牡蛎汤不去桂加白薇、附子，有饮者或湿痹者更加苓术，以求方证相应。

    二诊遗精愈，新增口苦为病传少阳，肛痒为湿热属阳明，便溏属太阴，腰酸为表仍未解属太阳，辨六经属三阳太阴合病，故予以柴胡、龙牡加苍术和解少阳并利湿，因便溏故去大黄，铅丹有毒且有苓术利饮故去之。本方出自《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方以小柴胡去甘草合解少阳，以桂枝解外，龙骨、牡蛎、大黄清热，茯苓、铅丹去痰饮，冯世纶教授常去铅丹不用，加苍术助茯苓去饮，大便不秘者并去大黄，用药精到，临床取效极佳。

    三诊口苦愈，口和便溏而腰困，太阴里虚寒证显，故予甘姜苓术汤利饮强腰，复加赤豆当归散并苡仁加强利饮并养血以治肛痒。本方出于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。方云甘草干姜茯苓白术汤”。 冯世纶教授在六经类证将其归为太阴里虚寒类方，常用于腰痛属太阴里虚寒水饮为患者，运用颇多。

    此患者论其病为慢性前列腺炎，然而冯世纶教授每诊用方各不相同，真正做到了方随证转，然而背后透露的却是他数十年研究六经八纲经方理论的深厚功底。

（责任编辑：高继明）